癌痛消聯合美施康定治療正虛瘀阻型重度癌痛的臨床觀察

孟冰琦

（菏澤市中醫醫院腫瘤科，山東 菏澤 274000）

癌痛是指由腫瘤本身直接引起或腫瘤治療引起的疼痛。在我國，61.6%的癌癥患者伴有癌痛，其中50%為中重度疼痛，30%為難以忍受的重度疼痛。癌痛尤其是重度癌痛是癌癥患者最為恐懼的并發癥之一，甚至甚于死亡。它給患者軀體、心理及生活等多方面造成巨大痛苦，嚴重影響患者的生存質量。目前，強阿片類鎮痛藥是重度癌痛的主要治療藥物［1］。美施康定因療效確切、無“天花板”效應、服用方便而倍受青睞。但美施康定不良反應較多，額外增加了患者的痛苦，且易產生耐藥性，需不斷增加藥物劑量，從而不良反應更大，形成惡性循環。我科根據癌痛病機，結合多年臨床經驗，自擬中藥癌痛消聯合美施康定治療正虛瘀阻型重度癌痛可減毒增效，臨床效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 62例患者均為2016年1月—2018年1月于我院腫瘤科住院的腫瘤患者。其中男35例，女27例；年齡 45～76歲，平均年齡 64.23歲；KPS評分 40～80分，平均（65.14±8.97） 分；肺癌 18例、結腸癌 5例、直腸癌 5例、胃癌 4例、肝癌 7例、乳腺癌 12例、卵巢癌5例、宮頸癌2例、前列腺癌2例、胰腺癌2例，NRS疼痛評分 7～10分，平均 （8.34±0.89） 分。隨機分為AB組和BA組，2組各31例。2組間性別、年齡、KPS評分、原發腫瘤部位及NRS疼痛評分經統計學分析差異無統計學意義，均有可比性。

1.2 診斷標準及中醫辨證標準 惡性腫瘤的診斷標準參照中華人民共和國衛生部醫政司編的《中國常見惡性腫瘤診治規范》［2］中的診斷標準；正虛瘀阻證的辨證標準參照張文康主編的《中醫診斷學》中［3］的有關內容，結合臨床實際制定。主要癥狀為神疲體倦，形體消瘦，面色晦暗，或面色黧黑，疼痛固定不移，痛如針刺，拒按，夜間尤甚，口唇紫暗，舌體胖大，或邊有齒痕，舌質淡紅或暗紅，或見瘀點瘀斑，脈以沉、細、澀為主，或伴弦、芤之象。

1.3 納入標準 （1）經組織病理學、細胞學或影像學確診的腫瘤患者，且伴有NRS評分在7分以上癌痛的住院患者；（2）語言表達能力正常，無智力及精神疾病，自身能準確判斷疼痛；（3）疼痛部位明確，排除其他非癌性疼痛；（4）無嚴重心、肝、腎功能障礙；（5）入組前1月內未接受放化療者；（6）預計生存期大于1月者；（7）中醫辨證為正虛瘀阻者；（8）自愿參加、依從性好、可隨訪，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 （1）凡不符合入組標準的患者；（2）對美施康定過敏者；（3）伴有精神意識障礙者；（4）心、肝、腎等嚴重障礙者；（5） 預計生存期小于1月者；（6） 入組前1月內接受放化療者；（7）中醫辨證其他證型者。

1.5 剔除或中止標準 （1）未按規定用藥，導致無法判斷療效，或資料不全者；（2）不良反應嚴重，被迫中斷治療者；（3）試驗期間接受放化療者；（4）試驗期間主動退出者。

1.6 觀察指標

1.6.1 疼痛計分 采用《癌癥疼痛診療規范（2011年版）》［4］中的數字化評估量表（NRS評分）進行評估患者疼痛程度。0：無痛；1～3：輕度疼痛；4～6中度疼痛；7～10重度疼痛。疼痛減輕程度=治療后疼痛強度評分-治療前疼痛強度評分。

1.6.2 療效觀察 觀察記錄治療后的疼痛控制情況、疼痛積分改善情況、生活質量改善情況、美施康定維持劑量及伴隨癥狀發生情況。

1.6.3 疼痛控制的療效標準 按世界衛生組織疼痛療效標準并結合NRS評分判定。（1）完全緩解：治療后完全無痛，NRS評分減少 8分以上；（2）部分緩解：治療后疼痛明顯減輕，基本不影響睡眠，能正常生活，NRS評分減少5～7分；（3）輕度緩解：治療后疼痛減輕，但仍然感到疼痛，影響睡眠，NRS評分減少 3～4；（4）未緩解：治療后疼痛無減輕，NRS評分減少2分以下。疼痛緩解率定義為完全緩解率+部分緩解率。

1.6.4 生活質量評價標準 參照《腫瘤內科學》［5］中的腫瘤患者生活質量評分標準，采用KPS評分標準進行生活質量評價，觀察統計治療前后患者KPS評分情況。標準為：KPS評分上升≥10分為提高，KPS上升或下降＜10分為穩定，KPS下降≥10分為下降。

1.6.5 伴隨癥狀 觀察記錄惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制、排尿困難、精神錯亂等發生情況。

1.7 治療方法

1.7.1 鎮痛方案 A方案：口服美施康定（硫酸嗎啡緩釋片，30 mg/片，北京萌帝制藥有限公司）鎮痛治療，起始量為 30 mg，10～12小時 1次，采用即釋嗎啡滴定，治療過程中根據疼痛程度增減美施康定劑量。

B方案：口服美施康定鎮痛治療同時，加服自擬中藥癌痛消，藥物如下：黃芪20 g，黨參 15 g，白術10 g，茯苓 15 g，薏苡仁 20 g，紅景天 15 g，莪術 12 g，當歸10 g，白芍 15 g，川芎 12 g，麥冬12 g，生地黃 10 g，玄參 10 g，萊菔子 15 g，焦三仙各 12 g，炙甘草 6 g。每日1劑，水煎 300 mL分早晚服，惡心嘔吐明顯者，濃煎，并少量頻服，連服10日為1療程。

1.7.2 分組交叉 采用隨機均衡配對、自身交叉對照設計。納入研究的62例患者均接受2個療程的治療。每例患者在2個療程中分別采用A方案和B方案。根據接受A、B兩方案先后的不同，分為AB組和BA組,受試者納入研究時按先后順序和病情等配對,隨機分到AB組或BA組。凡AB組患者在第1周期治療中用A方案，第2周期治療中用B方案，BA組患者用藥順序則相反。每個治療周期為10天，2周期間間隔24小時為藥物洗脫期。所有患者治療前進行健康教育，囑其根據體力狀況適當活動，多食新鮮果蔬，易消化富營養飲食，養成良好的排便習慣。

1.8 統計學方法 采用 SPSS 17.0統計學軟件進行檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計數資料采用t檢驗和х2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療完成情況 治療期間62例患者中 1例在第 1周期治療中發生呼吸抑制而中斷治療，被剔除出組，其余患者均完成了2個周期的治療。

2.2 疼痛控制效果 治療后，B方案15例疼痛完全緩解，37例部分緩解，疼痛緩解率為85.25%；A方案11例完全緩解，38例部分緩解，疼痛緩解率為 80.33%。B方案疼痛完全緩解例數及緩解率高于A方案，但經統計學分析差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2方案治療前后疼痛控制情況比較 [例(%)]

2.3 2方案治療前后疼痛NRS評分情況 2方案治療后NRS評分均較治療前明顯降低，且治療后較治療前比較均有統計學意義（P＜0.05），說明2種方案均可有效控制癌痛。經10天治療后，B方案NRS評分改善情況好于A方案，且差異有統計學意義，說明B方案較A方案疼痛緩解更明顯。見表2。

表2 2方案治療前后NRS評分情況 （x±s，分）

2.4 美施康定的人均維持日劑量 B方案美施康定的人均維持劑量為（107.58±46.54） mg/12 h，低于A方案的（142.60±49.38） mg/12 h，2方案經 t檢驗，差異具有統計學意義。

2.3 2方案治療前后KPS評分情況 治療后B方案KPS評分提高18例，穩定35例，提高+穩定率為86.89%，A方案提高14例，穩定30例，提高+穩定率為72.13%，經統計學分析，2方案間提高+穩定率差異具有統計學意義，見表3。

表3 2方案治療前后KPS評分改善情況 [例(%)]

2.4 伴隨癥狀發生情況 治療中B方案發生便秘5例（8.20%），惡心嘔吐8例（13.11%），頭暈3例（4.92%），排尿困難2例（3.28%），伴隨癥狀發生率29.51%；A方案發生便秘35例（57.38%），惡心嘔吐10例（16.39%），排尿困難3例（4.92%），頭暈5例（8.20%），不良反應發生率86.89%。B方案伴隨癥狀發生率明顯低于A方案，尤其是便秘發生率，組間比較均具有統計學差異。除AB組1例患者在第1周期治療中發生呼吸抑制而中斷治療，被剔除出組外，余患者均未發生精神或身體依賴等不良反應。

3 討論

惡性腫瘤的發病率逐年上升，但治愈率很低。癌痛是其常見的并發癥之一，中晚期腫瘤患者發生率尤其高，特別是重度癌痛治療困難。以阿片類藥物為主的鎮痛方案還會引起諸如便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、耐藥，甚至呼吸抑制等，而便秘發生率高且持續存在于整個治療過程。因此，如何更好的控制癌痛是臨床亟待解決的難題。我科通過長期臨床觀察，中醫藥聯合阿片類藥物，中西醫結合，有減毒增效之功。

中醫學認為癌痛病機總屬本虛標實，虛實錯雜。腫瘤患者，尤其是中晚期腫瘤患者，由于腫瘤長期消耗，及手術、放化療損傷，機體正氣早已虧虛，而致臟腑經絡失養產生“不榮則痛”；正氣虧虛、氣機不暢、氣滯、血瘀、痰濕、熱毒等病理產物積聚經絡則會“不通則痛”［6］。其中，多數醫家認為，瘀血作痛較為常見。究其原因，主要為瘀血導致腫瘤發生發展的主要原因之一，且癌病之后，正氣日虧，氣機不暢，則加重血瘀，正所謂“久病入絡”。因此，本研究以正虛血瘀型癌痛患者作為觀察對象。

研究顯示［7-8］，美施康定為性辛香燥熱之品，香易耗氣，苦易生火，性澀而凝滯，可致氣虛、血瘀、火旺、津虧；又其收斂降澀之功甚強，易擾亂氣機；而癌痛患者脾胃虛弱，且大多長期臥床，“久臥耗氣”，大腸傳導無力，陰血虧虛，無以濡養腸道，大腸津液虧虛，無水行舟。故而，美施康定鎮痛過程中，惡心、嘔吐、便秘等不良反應常見。

本方中黃芪、黨參、白術、茯苓健脾益氣，補養中焦，顧護后天脾胃，且現代研究顯示，健脾益氣類中藥具有提高機體免疫力的作用［9］；薏苡仁健脾滲濕，現代藥理研究表明薏苡仁脂具有顯著的抗腫瘤活性；當歸活血化瘀，兼潤腸通便；川芎活血行氣，莪術活血化瘀，消積止痛，且消食積；白芍養血斂陰，緩急止痛，麥冬、生地黃、玄參養陰生津，以助通便，焦三仙健運脾胃，消食導滯，炙甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏扶正補虛，化瘀止痛，滋陰通便、健胃消食之功。

本研究顯示，2鎮痛方案均有較好的鎮痛效果，但B方案美施康定維持劑量小，說明癌痛消亦有鎮痛效果。采用B方案者惡心、嘔吐、便秘發生率較對 A方案低，說明癌痛消可減少因癌癥本身所致或美施康定所致的伴隨癥狀的發生率。B方案的 KPS評分提高率較 A方案高，說明癌痛消可提高正虛血瘀型癌痛患者的生活質量。

綜上所述，癌痛消聯合美施康定治療重度癌痛鎮痛效果滿意，可減少美施康定維持劑量，減少伴隨癥狀，提高生活質量，具有一定優勢，值得臨床應用。