升陷湯治療慢性心力衰竭心肺氣虛證的臨床觀察

陳艷俏程 偉林丹鳳張兆元

（1 北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心血管病科，北京 101400；2 北京市第六醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100007）

張兆元主任醫(yī)師為北京市第四批名老中醫(yī)專家、北京中醫(yī)藥傳承“雙百工程”學術經驗傳承指導老師，中華中西醫(yī)結合學會心血管病分會雙心醫(yī)學組副組長，原北京市第六醫(yī)院副院長。2015年12月，在“雙百工程”中，我有幸拜張兆元老師為師。跟師學習期間，對于慢性心力衰竭患者中醫(yī)辨證屬心肺氣虛者，張老師多用升陷湯加減治療，取得良好療效。

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF） 是指任何原因導致心臟結構改變或心肌受損，使心肌收縮功能明顯減弱，導致心臟泵血功能降低而引起的復雜的臨床綜合征，是各種心臟疾病的終末階段和其他疾病發(fā)展的終末期表現。近年來，雖然心血管疾病的發(fā)病率逐年上升，但因醫(yī)療技術水平的提高，越來越多的心臟病患者得以幸存，而心力衰竭的患者日益增多，心力衰竭發(fā)生后嚴重影響患者的生活質量，成為威脅人類健康的主要疾病之一，CHF正在成為我國心血管病領域的重要公共衛(wèi)生問題［1］。有流行病學統(tǒng)計結果顯示，近30年來，慢性心力衰竭患者的病因構成以冠心病、高血壓病、糖尿病、肺心病和風濕性心臟病為主，其病死率呈下降趨勢，由 1990年的 9% 下降至 2010年的 4%［2］。2015年 12月，在“雙百工程”中，筆者有幸拜張兆元老師為師。跟師學習期間，對于慢性心力衰竭患者中醫(yī)辨證屬心肺氣虛者，張老師多用升陷湯加減治療，取得良好療效。2016年6月—2017年12月筆者用升陷湯方加減治療慢性心力衰竭中醫(yī)辨證為心肺氣虛證的患者，取得了較好的臨床療效。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，選取北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心血管病科門診及住院的中醫(yī)辨證為心肺氣虛證的慢性心力衰竭患者60例。采用隨機數字表法、單盲分為治療組和對照組。治療組32例，男9例，女23例；年齡45～80歲，平均59.06歲；其中冠心病18例，高血壓性心臟病8例，風濕性心臟瓣膜病3例，擴張性心肌病3例；合并高血壓23例，糖尿病7例，高脂血癥12例。對照組28例，其中男13例，女15例；年齡46～79歲，平均 62.92歲；其中冠心病 15例，高血壓性心臟病10例，風濕性心臟瓣膜病3例；合并高血壓18例，糖尿病5例，高脂血癥9例。對2組患者年齡在治療前進行t檢驗，對原發(fā)病類型及合并癥分別進行相對數的U檢驗，經統(tǒng)計學比較，2組患者一般資料無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 CHF診斷參照Framingham的CHF診斷標準（1971）［3］，心功能分級標準參照美國紐約心臟病學會 （NYHA） 制定的心功能分級標準［4］。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中心衰的診斷標準［5］。主癥：心悸、氣短、乏力、活動后加重；次癥：神疲咳嗽，面色蒼白；舌脈：舌質淡或邊有齒痕，脈沉細或虛數。

1.3 納入標準 （1）符合 Framingham的慢性心力衰竭診斷標準，并根據 NYHA分級，心功能在 Ⅱ～Ⅳ級者；（2）中醫(yī)診斷為心衰病，于我院心衰病診療常規(guī)方案中屬穩(wěn)定期者；（4） 年齡 40～80歲；（5） 受試者知情，自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標準 （1）經檢查證實為急性心肌梗死、急性心力衰竭、心源性休克患者。（2）腦血管病急性期患者。（3）合并有腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、嚴重的肝腎功能不全。（4）妊娠、哺乳期婦女。（5）精神病患者。

1.5 剔除、脫落及中止觀察標準 治療中發(fā)生心力衰竭進行性惡化、急性心肌梗死、猝死等不良事件及需停藥的嚴重不良反應時應終止觀察、發(fā)生不良事件的病例按無效病例記入觀察病例。

1.6 治療方法 2組均給予西醫(yī)綜合治療，包括應用利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等藥物，酌情應用正性肌力藥、擴張血管藥物等，同時治療或消除誘因，并依據患者個體差異、疾病類型調整治療方案。治療組在西醫(yī)綜合治療基礎上口服補益心肺中藥湯劑，以升陷湯為主方加減，基礎方：生黃芪 30 g，知母 12 g，柴胡 15 g，桔梗 10 g，升麻6 g，桂枝 15 g，黨參 15 g，茯苓 15 g，炒白術 15 g，炙甘草6 g。心衰患者久病入絡，多伴有瘀血之象，瘀血象明顯者可于前方基礎上加三七 3～6 g，丹參 25 g，氣虛象重兼有陽虛者，黨參更換為紅參 10 g，柴胡可減量，陰虛內熱者，黨參更換為西洋參15 g，水腫明顯者前方基礎上加豬苓15 g澤瀉15 g。水煎服，每日1劑，早晚分服，治療時間4周。

1.7 觀察指標 2組治療前后均予測血壓、脈搏、心率，觀察患者的癥狀、體征，檢查心電圖、B型腦鈉肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP）、心臟彩超測左室射血分數（Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF）、血液分析、尿液分析、便常規(guī)+潛血、電解質、肝腎功能，觀察2組中醫(yī)癥狀積分、BNP、LVEF（射血分數）值并進行比較，觀察血尿便常規(guī)及電解質、肝腎功能等用藥安全性指標。

1.8 統(tǒng)計學方法 根據數據性質選擇統(tǒng)計方法，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結果

2.1 2組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療后2組中醫(yī)癥狀療效均較治療前明顯改善 (P＜0.05)，且治療組改善程度優(yōu)于對照組 (P＜0.05)。

表1 2組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 （x±s）

2.2 2組治療前后BNP比較 治療后2組患者BNP均較治療前明顯改善 (P＜0.05)，且治療組改善程度優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

表2 2 組治療前后BNP濃度比較 （x±s，ng/mL）

2.3 2組治療前后LVEF比較 治療后 2組患者LVEF均較治療前明顯改善 (P＜0.05)，且治療組改善程度優(yōu)于對照組 (P＜0.05)。

表3 2組治療前后LVEF值比較 （x±s，%）

2.4 安全性檢測 治療組 32例，血尿便常規(guī)及電解質、肝腎功能未見異常反應，與對照組比較無顯著差異（P＞0.05）。在治療過程中，治療組出現 3例大便稀溏，未予特殊處理，癥狀自行緩解。臨床應用未見嚴重不良反應。

3 討論

心力衰竭屬于中醫(yī)學“胸痹心水”“喘證”“水腫”范疇，現統(tǒng)一歸入“心衰病”。臨床中，CHF患者多表現為胸悶憋氣、心悸，動則加重伴喘息，甚或不能平臥，氣短乏力，喜長嘆息，或動則汗出，舌質暗淡，苔白，脈沉細或弱、或結代。心衰病的病位在心，但與肺、脾、肝、腎密切相關。《諸病源候論》謂“……心主血脈，而氣血通融臟腑，遍循經絡，心統(tǒng)領諸臟，其勞傷不足，則令驚悸恍惚，見心氣虛也。”心主一身之血，肺主一身之氣，“氣為血帥”，心病日久，心氣衰微，肺氣受損，氣不帥血，不能行其朝百脈之職，致臟腑、經絡受損或瘀阻。本病的病機以本虛標實為主，本虛有心肺氣虛、氣陰兩虛、心脾陽虛、腎精虧損等，標實有瘀血內阻、血瘀水停、痰濁內阻等，本虛中尤以心肺氣虛為主，治療以補益心肺之氣為主。

升陷湯出自張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》，張氏秉《內經》之旨，結合張老師臨床經驗，創(chuàng)升陽舉陷諸方，倡大氣之說，并說“大氣者，天一生水，臟系命門，少火生氣，息息萌動，乾元資始之氣，合水谷之氣，至胸中，獨名大氣，能撐持全身，為諸氣之綱領”。升陷湯為治療大氣下陷證的代表方，主治“胸中大氣下陷，氣短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘。或氣息將停，危在頃刻。其兼證，或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘，種種病狀，誠難悉數。其脈象沉遲微弱，關前尤甚。其劇者，或六脈不全，或叁伍不調。”方中以黃芪為主藥，“以黃芪為主者，因黃芪既善補氣，又善升氣，且其質輕松，中含氧氣，與胸中大氣有同氣相求之妙用［6］。唯其性稍熱，故以知母之涼潤者濟之；柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左升；升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升；桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達胸中，現代藥理研究證明，桔梗在升陷湯中具有“引經”作用［7］。此文之基礎方于升陷湯方中加桂枝、黨參、茯苓、炒白術、炙甘草，桂枝有溫通經脈、助陽化氣之效；黨參有健脾益肺、養(yǎng)血生津之效；心力衰竭患者易出現胃腸瘀血、消化功能障礙，加茯苓、白術有健脾和胃、利水滲濕之效；炙甘草調和諸藥。三七有養(yǎng)血活血、消腫定痛之效，丹參有養(yǎng)血活血、涼血安神之效，《婦人明理論》中有“一味丹參散、功同四物湯”之稱；紅參有大補元氣、復脈固脫、益氣攝血之效。臨證加減時，需注意理氣藥易耗氣傷陰，氣虛重者及陰虛患者理氣藥需減量；西洋參有益氣養(yǎng)陰、清熱生津之效，故陰虛內熱者將黨參更換為西洋參，豬苓、澤瀉與茯苓、桂枝、白術合為五苓散，有溫陽化氣利水之效，故水腫明顯者加豬苓、澤瀉。升陷湯加味通過升舉陽氣、活血利水法治療慢性心力衰竭，可顯著改善患者“大氣下陷”的臨床癥狀［8］。

張老師善用益氣升陷法治療心肺疾病辨證屬心肺氣虛者，臨證用藥時注重黃芪與知母相配，黃芪性稍熱，知母涼潤，二者配合應用，知母可制約黃芪之溫熱之性而藥性平和。黃芪常用量為 30～60 g，知母常用量 10～15 g，柴胡 6～15 g，桔梗 10～15 g，升麻 6～10 g。升陷湯方中 5藥并非均用，陽虛者柴胡可減量或不用，以避免行氣之藥耗氣，肺系疾病多選用桔梗，因桔梗除有載藥上行外有宣肺祛痰之效。瘀血象明顯者，常加三七 3～6 g，丹參 15～25 g活血養(yǎng)血。本次研究顯示，升陷湯加味治療心肺氣虛型慢性心力衰竭治療組心功能及癥狀改善情況顯著優(yōu)于對照組，且LVEF、BNP改善均顯著優(yōu)于對照組，差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），升陷湯加味治療心肺氣虛型慢性心力衰竭療效確切，有利于改善心力衰竭患者臨床癥狀，改善心功能。

由于受患者年齡、平素勞動耐量及入院時病情輕重的影響，治療前后均能行6分鐘步行試驗的患者例數較入組患者例數少，因而不方便行統(tǒng)計學檢驗，但治療前后均能行運動耐量檢查的患者，經治療4周后治療組的臨床療效相對優(yōu)于對照組。