中醫(yī)教學醫(yī)院中重癥醫(yī)學臨床教學的探索※

石 怡 陳 偉孔慶寅 木其爾 孟令鵬 孫 鑫

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院重癥醫(yī)學科，上海 200032）

重癥醫(yī)學（critical care medicine，CCM）是現(xiàn)代醫(yī)學的重要組成部分，重癥監(jiān)護室（ICU）是醫(yī)院危重病人集中管理的處所，是重癥醫(yī)學的實踐基地，這里應用最先進的診斷和監(jiān)測技術，對病情進行連續(xù)、動態(tài)和定量的觀察；通過有效的干預措施，對危重病人進行積極的治療，從而大大地提高了危重病人救治的成功率。危重病患者的特殊性，注定了其病情的復雜性、整體性，也提高了對實習醫(yī)學生的要求。診斷與治療時必須改變既往培養(yǎng)醫(yī)學生的那種孤立的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或血液系統(tǒng)的思維。危重病醫(yī)學的快速發(fā)展，要求在臨床教學中補充危重病醫(yī)學基礎，追蹤理論構建、藥物研究、儀器應用的發(fā)展前沿。

然而目前國內的現(xiàn)狀是，絕大多數的西醫(yī)院校未設立“重癥醫(yī)學”的獨立科目，而中醫(yī)院校的學生接觸重癥醫(yī)學和危重病的機會則更少，所以對于中醫(yī)院校的學生而言，ICU是個陌生而且復雜的醫(yī)療環(huán)境，常會使醫(yī)學生感到恐懼和焦慮，導致了教學質量不佳。作為中醫(yī)教學醫(yī)院，其中ICU承擔著更多的重任，不斷提高現(xiàn)代醫(yī)學技術水平的同時，不忘發(fā)揚傳承中醫(yī)藥優(yōu)勢與特色，因此ICU的臨床帶教工作就顯得尤為重要。

近年來我科通過對碩士研究生、博士研究生、規(guī)范化培訓住院醫(yī)師、專科培訓住院醫(yī)師在ICU的臨床實習教學的實踐探索，對教學過程中遇到的問題進行認真分析，并采取針對性的措施，改變教學理念，提高和改善師資配備，制定完善的教學計劃，在教學上不斷改革突破，致力于取得更好的臨床教學效果。

1 內容與實施

第一次進入我院ICU 輪科的醫(yī)學生及住院規(guī)培醫(yī)師，雖然其學歷均為碩士或博士研究生，但在基礎學習過程中，幾乎沒有涉及過重癥醫(yī)學的專科知識，面對各種各樣的儀器設備又缺乏操作訓練，由鑒別診斷、支持治療到操作實踐這樣的大跨度的知識涉及面［1］，令他們在抱有濃厚興趣的同時，可能會產生一定的畏難情緒。立足我院實際情況，輪轉時間有限，僅有1～2個月的時間，故運用階段目標式和模塊分組式開展教學工作。

1.1 階段目標模式 第一階段（了解和熟悉階段）：入科后第1周內：根據科室自身特點，制訂我科《ICU入科培訓手冊》，內容包括ICU簡介、ICU團隊、ICU入科須知、ICU基本工作制度及ICU出科考核制度等，并每年進行1次適時更新和完善。

在學生入科后的1天內由本科室住院醫(yī)師統(tǒng)一進行系統(tǒng)培訓，以促使大家盡快了解和熟悉ICU工作特點和流程。入科第1周：在對ICU有了初步的了解，根據自身特點制訂各自的學習計劃書，從而開始在ICU的目標化學習。

此外，在學生入科后讓學生參與到最基礎的常規(guī)事務中，以盡快融入科室工作。

第二階段（基本技能培訓階段）：入科第2周及以后：在學生基本掌握了ICU的工作流程后，開始針對性地進行急危重癥基本救治技能的培訓。內容涵蓋：洗手規(guī)范、腹腔穿刺抽液術、胸腔穿刺抽液術、骨髓穿刺術、心肺復蘇技術、氣管插管等多方面。每周 2～3項，由科室四位副主任醫(yī)師分別負責專項實操培訓。對于專業(yè)性更強的操作技能，如血流動力學檢測、深靜脈置管、血液進化技術等僅作介紹了解。

第三階段（病例討論提高階段）：入科第 3周及以后：在學生對ICU的主要病種和臨床特點有了較多的感性認識后，開始問題引導式專題討論教學，可以采用疑難病例、危重病例、死亡病例討論形式或是教學查房形式，從臨床實際病例出發(fā)，采用專科知識點講評、病例討論和小組病例討論等多種模式自由組合［2-3］。

1.2 模塊分組模式 模塊分組式帶教分為人文知識模塊和專業(yè)知識模塊兩大部分［4］。

人文知識模塊主要在進入ICU最初的2周內開展，開展形式為午間小講課，內容涉及人文關懷、職業(yè)道德素養(yǎng)、醫(yī)患溝通。ICU收治的患者大多非常危重，隨時需要搶救，而且沒有家屬陪同，24 h儀器的聲響無法正常休息睡眠，且ICU是一個相對封閉的環(huán)境，很多患者異常緊張、恐懼，特別是在ICU停留時間長的患者，經常發(fā)生譫妄、躁狂、抑郁等ICU精神異常綜合征或是幽閉恐懼癥。這就需要加強對醫(yī)學生的愛傷觀念和職業(yè)道德教育，在臨床帶教時，務必要嚴肅，不能在患者面前談笑風生；培養(yǎng)醫(yī)學生高度的責任心和同情心，要主動和患者及其家屬溝通，鼓勵安慰患者戰(zhàn)勝疾病，即使是比較糟糕的病情也得注意有藝術地委婉地表達，同時要表達清楚疾病的危重性以及預后，取得患者及其家屬的信任。此外，還要加強對患者的關心和愛護，比如行CRRT時要注意給患者保暖，配合護理人員做好生活護理，病情危重時密切觀察病情，這些都是醫(yī)學生必備的基本職業(yè)素質。

專業(yè)知識模塊有八大部分組成，是針對ICU的主要工作內容進行分解，進行理論講解和臨床傳授，包括：容量監(jiān)測技術及血管活性藥物的使用、器官支持治療和替代治療技術、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗感染治療、重癥患者營養(yǎng)支持治療、侵入性操作技術、對重癥護理工作的認識、中醫(yī)藥在危重中的應用［4］。其中，中醫(yī)藥在危重病中的應用體現(xiàn)了我院作為中醫(yī)醫(yī)院的教學特色，ICU所具有的理論系統(tǒng)、科研方法、信息來源等方面的基礎知識得到良好的發(fā)展，為中醫(yī)藥的應用開辟了更新更廣闊的前景。目前，我科在治療危重病中，結合相應的中醫(yī)藥治療得出了一定經驗，如在重癥肺炎、感染性休克、重癥胰腺炎等疾病的治療中均發(fā)揮了中醫(yī)藥特色，傳承適用于危重癥的中醫(yī)思維模式，包括整體觀和證候整合性等，這些也作為專業(yè)知識模塊的重要組成部分，運用于臨床教學中，為培訓對象開拓了危重病治療的新思路。

2 評價機制

2.1 出科考核 根據ICU的科室特點，采取動態(tài)性評估和靜態(tài)評估相結合，考核內容分為3部分：綜合表現(xiàn)評估、出科理論考核和出科床旁考核，占分比值為3∶4∶3。所有考核完成后形成最后總分，并對學生進行具體的反饋。其中綜合表現(xiàn)評估由負責的帶教教師進行評分，主要從學習態(tài)度、查房表現(xiàn)和平時工作3方面進行總體評價，占總分的30%；出科理論考核采取閉卷考核，時間2 h，考核內容包含知識點問答題和臨床實踐題兩部分，其中又充分考慮各考生不同的專業(yè)和基礎，分別設計了必答題和選答題，占分40%；出科床旁考核采取現(xiàn)場考核法，4位帶教對4組學生進行交叉考核，隨機抽取所主管床位的病人進行考核，完全隨機應景命題，考題3道，分別為病例匯報題、臨床思維題和操作技能題，各占10分，主要考查學生對主管病人病情的熟悉程度、基本臨床思維的能力和基本操作技能的掌握情況，占總分的30%。70分及以上為合格，85分及以上為優(yōu)秀。

考核情況如下，自2017年10月—2018年6月共計8個月內，將階段目標模式結合模塊分組模式運用到ICU的臨床教學工作中，培訓輪轉學生共計52人，其中碩士研究生16人，博士研究生10人，住院規(guī)培醫(yī)師26人。接受以上兩種模式教學的學生，學習成績普遍較好。出科考核評估合格者52人，其中優(yōu)秀30人，合格率100%，優(yōu)秀率為57.7%。等待積累一定的原始數據后，將根據不同輪科時間、不同學歷層次、不同輪科需求的醫(yī)學生或輪科醫(yī)生的完成情況，進行定期分析、持續(xù)改進。

2.2 反饋 制訂《ICU輪訓學習模式教學意見反饋表》，在輪訓結束前一周發(fā)給學生填寫，以調查兩種模式教學過程中反饋好的方面和待提高、完善的方面，從而促進ICU教學工作的不斷改進。調查及反饋意見表問卷不記名填寫，主要調查學生對本科室的教學方法、知識全面性、教學重點突出、理論結合實踐這幾個方面的滿意度［5］。具體結果見表1。

表1 學生對教學滿意度評價結果 [n=52，例(%)]

3 討論

在以往的中醫(yī)醫(yī)院臨床帶教工作中，重癥醫(yī)學科的教學往往不受重視，且存在較大難度，本研究立足于ICU的臨床工作，運用階段目標和模塊分組模式的教學，為培訓對象提供一個全面掌握ICU基本知識及技術的有利契機。

階段目標模式中，在學習現(xiàn)代醫(yī)學大量技能的同時，使得培訓對象學習到課本中中醫(yī)內科學較少涉及的危急重癥，并讓培訓對象對此基本有全面地掌握與深入的了解。模塊分組模式中，除了專業(yè)知識還涉及具有一定的現(xiàn)實意義的人文知識模塊，使得文化傳統(tǒng)對教學方法發(fā)揮輔助和補償作用［6］。在當今的醫(yī)患環(huán)境之下，ICU面臨著更加尖銳的問題，如何更好地詮釋人文關懷？如何提升自我職業(yè)道德素養(yǎng)？如何把握好與家屬、患者的溝通等直接關系到治療能否更為有效地開展。在ICU輪轉期間，學習良好的溝通技能對于未來的白衣天使們也是大有裨益的。而專業(yè)知識模塊整合了實用的西醫(yī)診療危重病技術與中醫(yī)診療危重病特色，讓中醫(yī)教學醫(yī)院的學生在接觸、了解原本陌生的重癥醫(yī)學同時，融合傳統(tǒng)中醫(yī)思維去探索并不古老的重癥醫(yī)學。

以上是對中醫(yī)教學醫(yī)院中重癥醫(yī)學臨床教學的一次探索，可以看到運用階段目標和模塊分組模式教學的學生出科考核結果較為理想，同時，學生對這兩種教學模式的滿意度達到了92.3%，而且大部分學生認為學到的知識較全面、教學重點突出、理論知識能與臨床實踐相結合。雖然數據量有待完善、經驗有所欠缺，但仍希望能夠不斷推動重癥醫(yī)學教學工作的進步與發(fā)展，持續(xù)探索適用于中醫(yī)教學醫(yī)院的教學模式。