Pringle法及Glisson鞘選擇性入肝血流阻斷法在肝臟切除手術中的效果及臨床意義分析

馬東偉

徐州醫科大學附屬醫院普通外科，江蘇徐州 221006

就目前來說，治療肝癌的首選方法就是進行肝切除手術，但該手術具有高風險的特點，且術后極易出現出血以及膽漏等不良反應，嚴重的會對患者肝功能產生不利影響[1]。相關數據顯示，患者術后有40.1%～56.2%的可能會出現并發癥[2]。因此，肝臟外科專家和學者們關注的也是如何降低肝功能受到的損害以及盡量將術中出血控制在合理范圍內等關鍵問題，解決上述問題對合并肝硬化患者的作用顯得尤為重要[3]。選取2013年1月～2018年1月我院收治的腹腔鏡下進行肝切除的患者82例，按照術中血流阻斷方式的差異分為Pringle組（第一肝門血流阻斷）和SGPE組（Glisson鞘選擇性血流阻斷）。研究對比兩組患者術后肝臟功能、出血量、住院以及手術時間等指標的差異，現將研究的相關數據做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2018年1月我院收治的82例腹腔鏡下肝切除的患者作為研究對象，按照術中血流阻斷方式的差異分為Pringle組和SGPE組。Pringle組男21例，女20例，年齡35～88歲，平均（57.3±3.2）歲，腫瘤直徑（5.9±2.0）cm，腫瘤位置在中葉10例，右葉25例，左葉6例，Child-Pugh肝功能分級：25例A級患者，16例B級患者；SGPE組男20例，女21例，年齡35～87歲，平均（56.3±3.4）歲，腫瘤直徑（5.6±2.3）cm，腫瘤位置在中葉15例，右葉15例，左葉11例。納入標準：Child-Pugh肝功能分級均為A級和B級患者[4]；排除標準：（1）患者存在語言溝通或者精神疾病障礙；（2）合并腎心腦等疾病者[5]。本研究所有患者均知情同意本研究，一般資料具有可比性（P＞0.05），同時經過醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 Pringle組治療方法 該組患者手術前需進行外周血腫瘤相關標志物、肝功能檢測、ICG、MRCP、MRI、CT以及彩超檢查，對患者是否出現解剖變異，腫瘤位置，腫瘤周圍脈管以及肝功能等指標進行詳細準確的了解。術中患者取平臥位，傾斜角度控制在15～30°，足低頭高，抬高患者患側的上肢，固定患者前臂。全麻后保證氣腹完全建立，穿刺孔應扇形分布，一般是圍繞肝葉腫瘤部位進行5孔穿刺。第一，血流全肝入肝阻斷：保證肝胃韌帶充分打開，自小孔膜借助分離鉗于患者肝十二指腸韌帶中置入8號導尿管，同時將肝門阻斷設置好。第二，半肝血流阻斷：視患者實際情況決定是否將膽囊切除，保證肝包膜與肝十二指腸之間的張力，借助吸引器，保證鈍性分離，充分暴露患者左、右肝蒂接口處，自前上方至肝十二指腸韌帶部位進行分離。

1.2.2 SGPE組治療方法 進行患者右側Glisson蒂解剖時，于Glisson鞘和右尾葉肝實質之間的部位穿出，保證充分繞過患者右側Glisson蒂，懸吊時采用7號絲線。采用同樣的方式將患者左側Glisson蒂充分分離出來；肝下下腔阻斷靜脈的建立方式：后腹膜切右腎靜脈開，借助血鉗游離患者腔靜脈兩側，隨后使用直角鉗在患者下腔靜脈之后右腎靜脈上方之間的部位完成鈍性分離并充分貫穿，使用8號導尿管進行阻斷帶預置[6]。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效評價標準 對比兩組患者住院時間、術中出血量、手術時間以及ALT（肝功能）等指標的差異。

1.3.2 術后白蛋白評價標準 對比兩組患者術后5d的白蛋白水平以及前白蛋白水平，對比兩種方式對患者殘肝的損傷程度的差異，血清前白蛋白正常值為35～55g/L，血清前白蛋白水平越高，說明患者營養狀況越好[7]。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者住院時間、出血量、手術時間以及ALT指標差異比較

SGPE組住院時間、出血量以及手術時間均低于 Pringle 組（t=13.583，20.723，1.845；P=0.000，0.000，0.07），ALT 水平均低于 Pringle組（t=8.147，12.021，7.758，P=0.000，0.000，0.000）。見表 1。

表1 兩組患者住院時間、出血量、手術時間以及ALT指標比較（±s）

表1 兩組患者住院時間、出血量、手術時間以及ALT指標比較（±s）

組別 n 住院時間（d）ALT（U/L）第一天 第三天 第五天 F P Pringle組 41 16±2 523.71±91.23 92.34±12.11 109.42±12.43 321.67±21.33 132.77±34.44 2681.779 ＜0.05 SGPE組 41 10±2 267.23±78.32 100.23±24.56 87.34±12.11 265.33±21.11 82.22±23.55 1052.773 ＜0.05 t 13.583 20.723 1.845 8.147 12.021 7.758 P 0.000 0.000 0.07 0.000 0.000 0.000出血量（mL）手術時間（min）

2.2 兩組患者術后前白蛋白和白蛋白指標比較

術后5d SGPE組患者前白蛋白水平高于Pringle組患 者（t=10.589，14.508，9.223；P=0.000，0.000，0.000），白蛋白水平差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

近些年來腹腔鏡技術得到了一定的進步和發展，但患者也出現了各種各樣的術后適應癥[8]。中轉開腹等操作的存在極易導致患者血量過度流失，因此需要借助成熟的控制技術來有效減少血流的流出量[9-10]。Pringle法僅能將入肝血流進行阻斷，但不能對出肝血流進行有效阻斷，即不能進行徹底的血流阻斷[11]。血流阻斷長時間得不到糾正極易引發患者肝功能出現衰竭以及缺血性的再灌注損傷等[12]。而Glisson鞘內解剖法需要在手術中對患者的肝管、門靜脈、以及肝動脈等進行游離結扎，該方式不僅耗費時間，而且極易對患者肝管以及門靜脈造成不必要的損傷[13-14]。

表2 兩組患者術后前白蛋白和白蛋白指標比較（±s）

表2 兩組患者術后前白蛋白和白蛋白指標比較（±s）

組別 前白蛋白（mg/L）白蛋白（g/L）第一天 第三天 第五天 F P 第一天 第三天 第五天 F P Pringle組（n=41） 129.47±62.43 91.67±16.33 152.77±44.78 21.927 ＜0.05 35.22±3.6632.77±3.88 35.33±2.11 85.883 ＜0.05 SGPE組（n=41） 287.34±72.11 165.33±28.11 252.22±52.55 55.445 ＜0.05 34.87±2.0932.88±2.22 37.44±2.33 43.656 ＜0.05 t 10.598 14.508 9.223 0.532 0.158 0.224 P 0.000 0.000 0.000 0.597 0.875 0.823

本研究數據顯示，SGPE組住院時間、出血量以及手術時間均低于Pringle組（t=13.583，20.723，1.845；P=0.000，0.000，0.07），ALT 水 平 均 低 于Pringle 組（t=8.147，12.021，7.758，P=0.000，0.000，0.000），提示SGPE法具有縮短手術時間、住院時間以及減少術中出血量的優勢，但也有研究指出，SGPE法在進行第一肝門分離，可能會使得手術時間延長；待充分阻斷Glision鞘后，缺血段的肝臟表面會出現明顯變暗萎縮，有效減少了肝臟切除時的出血量，且更容易進行止血，整體來說，手術更為精細[15]。同時也有研究指出，入肝血流的阻斷極易引發腸道淤血以及不必要損傷等，不利于患者肝功能的恢復[16]。術后5d SGPE組患者前白蛋白水平高于 Pringle組患者（t=10.589，14.508，9.223；P=0.000，0.000，0.000），白蛋白水平差異無統計學意義（P＞0.05），SGPE組患者前白蛋白水平相對較高提示SGPE組患者可能具有較小的肝臟損傷，有利于術后患者肝臟功能的恢復；同時數據顯示白蛋白水平兩組患者差異不明顯，主要是考慮到白蛋白具有半衰期較長的特點，且該蛋白水平極易受到患者進行的體外白蛋白補充等因素的影響，實際上不能很好的將患者肝功能的實際情況進行準確的描述[17]。

綜上所述，在進行血流阻斷時，應借助各種影像學檢查了解到每位患者的特殊之處，并綜合考慮到患者實際肝功能的差異，術中注意仔細探查患者肝臟病變位置以及病理變化，在明確患者下腔靜脈、肝靜脈未受到明顯侵犯的前提下，視患者實際的心血管條件進行選擇，同時也要考慮到麻醉醫師以及主治醫師等操作習慣等因素，選擇最適合患者自身的阻斷方式。