急性頸內動脈末端閉塞雙支架取栓技術治療的應用體會

丁桂兵 吳巖峰 陳 亮 吳 晉

南京醫科大學第二附屬醫院神經內科，江蘇南京 210003

急性頸內動脈末端（internal carotid artery terminus，ICAT）閉塞，也稱為頸內動脈末端高負荷栓塞性病變，是急性大血管閉塞常見的一種類型，是急性缺血性卒中中嚴重的一種類型，梗死范圍常累及大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）及大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA ）供血區域，進而影響整個腦半球的供血，從而導致高的致殘率和病死率[1]。急性頸內動脈末端閉塞的治療從靜脈溶栓[2]發展到動脈溶栓[3-5]，到現在的單支架取栓[6-9]，效果已有所改善，但急性頸內動脈末端閉塞血栓大，常同時累及大腦中動脈和前動脈，形成分叉，運用單支架取栓治療時通常再通率差、再通時間長、效果差[10]，而雙支架取栓技術可以作為單支架取栓失敗后一種補充提高其開通率，改善患者預后[11]，但國內外對此方法目前仍鮮有報導，我們旨在回顧6例在本中心運用雙支架取栓技術于急性頸內動脈末端閉塞單支架取栓失敗后應用的體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年9月～2018年2月南京醫科大學第二附屬醫院卒中中心采用雙支架取栓技術治療的6例心源性栓塞導致的急性頸內動脈末端閉塞患者，其中男4例，女2例；年齡51～82歲，中位年齡76歲；6例患者均有房顫病史；6例患者發病至就診時間為45～355min，中位時間（280）min，其中3例患者在院外行靜脈溶栓治療；6例患者入院時美國國立衛生研究院卒中量表評分（national institute of health stroke scale，NIHSS）為13～28分，中位評分：19分；6例患者均無MR CLEAN試驗中的血管內治療的禁忌證；6例患者中1例為累及頸內動脈末端、大腦前動脈A1段及大腦中動脈M1段的“T”形血栓；5例為累及頸內動脈末端、大腦前動脈A1段或大腦中動脈M1段的“L”形血栓；6例患者在雙支架取栓技術治療前均使用Solitaire AB單支架嘗試取栓2 ～ 3次。所有患者家屬均簽署知情同意書。見表1。

表1 雙支架取栓技術治療急性頸內動脈末端閉塞患者的臨床資料

1.2 血管內治療

鎮靜或全身麻醉，穿刺股動脈后，留置8F動脈鞘。使用Philips單臂DSA機常規行血管造影，使用側支循環分級系統評估閉塞血管及側支循環。在病變側頸內動脈起始部放置8 F導引導管（Boston，美國），嘗試使用 0.35mm（0.014英寸）PT2微導絲（Boston，美國）輔助微導管Rebarl8（Covidien，美國）先通過閉塞段超選MCA至MCA的閉塞遠端，或通過閉塞段超選ACA至ACA的閉塞遠端，微導管造影確認閉塞遠端。可以采用兩種技術：一是直接導引導管的雙支架局部并聯釋放技術，即利用雙支架串聯式釋放，在頸內動脈末端部分重疊（局部并聯）[3]，見圖1；二是直接導引導管的“Y”形釋放技術，即將一個 Solitaire AB（6×30mm）（Covidien，美國）支架置于閉塞的大腦中動脈，另一Solitaire AB（4×20mm）支架置于閉塞的大腦前動脈，2枚取栓支架呈“Y”形分布[3]，見圖2。兩個支架釋放后觀察10min，同時回撤雙支架，并使用50mL注射器于8 F導引導管內進行負壓回抽，雙支架進入Y閥內，卸除Y閥，取出雙支架，觀察取栓支架上有無血栓等，并確認導引導管內無血栓。術后即刻造影觀察血管再通情況，分別由另外兩位神經介入醫師獨立判斷血管再通情況，再通成功標準定義為術后血流至少達到改良腦梗死溶栓分級（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）2 b級。

圖1 雙支架形取栓技術在頸動脈末端“L’’形閉塞中應用的示意圖

圖2 雙支架形取栓技術在頸動脈末端“T’’形閉塞中應用的示意圖

1.3 圍手術期處理與隨訪

術后按照患者基礎血壓嚴格控制血壓。術后即刻復查頭顱CT、術后24 h復查頭顱CT或頭顱MR。術前應用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓者，術后24 h內不應用抗凝或抗血小板聚集治療。術后頭顱CT檢查排除顱內出血后，根據NIHSS評分啟動使用華法林或新型口服抗凝藥物抗凝治療的時間。術后2周及3個月行NIHSS及改良rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）評分。

1.4 統計學方法

計數資料用頻數表示，計量資料用中位數（范圍）描述。

2 結果

2.1 血管再通情況（圖3 ～ 4）

其中3例（3/6）在靜脈溶栓時間窗內，行重組人組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療，到院到靜脈溶栓時間為32～52min，中位時間40min；5例（5/6）例取栓后再通成功，mTICI達到3級；1例血栓負荷太大向遠端前移未成功，mTICI1級。穿刺到再通時間為58～126min，中位時間90min。

2.2 臨床結局

術中新發遠端栓塞1例，大面積腦梗死腦疝形成死亡2例，其中1例行去骨瓣減壓術。所有取栓支架上均可見附著的血栓，均無支架留置于體內。術后2周NIHSS評分為2～28分，中位9分；mRS評分為1～6分。隨訪3個月期間無新發腦卒中、短暫性腦血缺血發作及死亡等事件，無再次閉塞發生。

3 討論

圖3 雙支架形取栓技術治療頸動脈末端“L’’形閉塞

圖4 雙支架形取栓技術治療頸動脈末端“T’’形閉塞

腦卒中在我國發病率呈逐漸上升趨勢，具有高致殘致死率，腦動脈急性閉塞占其中15% ～ 20%的發病原因[12]。心源性腦栓塞病在腦動脈急性閉塞中的比率目前也在呈上升趨勢，而其中最高危的因素是心房顫動[13]。其中心源性急性頸內動脈末端閉塞往往累及頸內動脈末端、大腦前動脈A1段及或大腦中動脈M1段形成T形血栓或L形血栓，由于其血栓負荷量大，且常累及大腦前動脈及大腦中動脈供血區域，造成的結果比較嚴重，致殘致死率最高[1]。本中心6例患者術前NIHSS為13～28分，顯示6例病患入院病情較重。國內李子付等研究納入7例頸內動脈末端T型血栓病例，入院NIHSS為15～26分，同樣也說明頸內動脈末端急性栓塞病例的癥狀重[11]。因此盡早、盡快地恢復血流，實現有效的再灌注顯得尤為重要。

對于心源性腦栓塞治療從靜脈溶栓[2]發展到動脈內接觸溶栓[3-5]到目前的血管內機械再通技術，使血管再通率提高到50%～86%[6-9]。聯合中間導管的支架取栓技術，如Solumbra技術是急性缺血性腦卒中血管內治療最為常用的技術之一[14]，尤其在取栓技術剛剛起步的國內。但對于心源性急性頸內動脈末端閉塞往往累及頸內動脈末端、大腦前動脈A1段及或大腦中動脈M1段形成T形血栓或L形血栓，其血栓負荷量大，同時形成分叉，使用Solumbra技術血管開通率低[10，15]，而雙支架取栓技術可以作為Solumbra取栓技術失敗后一種補充提高其開通率。對于雙支架取栓運用指征：（1）符合單支架取栓要求；（2）頸內血管造影確認頸內動脈血管閉塞且血栓負荷較大；（3）栓塞原因為心源性[16]。目前雙支架取栓技術在國內運用仍處在起步階段，僅有兩家中心有小樣本報道[11，17]。本中心6例病例均為Solumbra技術操作2～3次后血管未復流，采用雙支架取栓技術，平均操作1～2次，血管獲得再通。而李子付等報道中7例患者均為Solumbra技術操作1～2次，即在判斷為頸內動脈末端急性閉塞的情況下，使用雙支架取栓技術[11]。而郭章寶等報道中6例患者中，5例患者經單支架3次取栓失敗后使用雙支架，1例患者直接使用雙支架，取栓一次性獲得血管再通[17]。本研究穿刺到再通的時間為58～126min，5例（5/6）例取栓后血管再通成功，mTICI達到3級；1例血栓負荷太大向遠端前移未成功，mTICI1級，與李子付等[11]和郭章寶等報道[17]的開通率相符，較Lee等運用Solitaire支架聯合Penumbra抽吸取栓所獲得80%再通率為高，但這需要大樣本的前瞻性臨床試驗來證實。

本中心4例可評估患者術后2周NIHSS評分為2～28分，中位9分；mRS評分為1～6分。隨訪3個月期間無新發腦卒中、短暫性腦血缺血發作及死亡等事件，無再次閉塞發生。說明獲得開通后病患可以獲得較好的預后。

采用雙支架取栓技術取栓時，支架大小和類型的選擇，目前無確切報道。本中心采用在頸動脈末端和MCA分叉部位分別使用6 mm×30 mm和4 mm×20 mm Solitaire AB雙支架，大腦前動脈受累時呈”Y”形并聯形式釋放，大腦前動脈未受累時呈串聯形式釋放，與國內有報道的兩家中心相同[11，17]，也與國外報道相符[18-19]。

安全性和并發癥方面，本研究6例患者中兩例因大面積腦梗死腦疝形成死亡，雖然其中的一例行了去骨瓣減壓術；1例出現肺部感染，經處理后好轉；3例無相關并發癥。李子付等報道中：再通后有1例出現顱內占位性血腫，考慮為再通后再灌注損傷引起的出血轉化，后行去骨瓣減壓術；1例術后因肺部感染死亡；術中1例出現新發栓塞，能與兩例患者的側枝代償差，雖然開通了血管，然而是一種無效灌注，甚至是有害灌注有關[11]。郭章寶等報道中1例患者于術后7 d內發生無癥狀性腦出血；1例患者于術后48 h內發生癥狀性腦出血死亡；另外有1例患者合并肺部感染[17]。

總之，使用雙支架取栓技術治療急性頸內動脈末端閉塞能夠取得較高的開通率，但由于本研究為回顧性研究，且樣本量小，需要進一步擴大樣本量進行前瞻性隨機對照研究明確其有效性及安全性。