兒童注意缺陷多動障礙預后及其影響因素研究進展

翟倩 ，豐雷 ，張國富

注意缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是兒童期最常見的行為障礙［1］。其病因復雜，核心癥狀是注意缺陷、多動和沖動。ADHD會對兒童產生明顯的功能性影響，如導致學習困難、成績較差、與家人和同齡兒童關系緊張及缺乏自尊、運動協調障礙。我國學齡前兒童ADHD的患病率為4.31%～5.83%［2］。20世紀60年代到70年代初期，醫學界一直將ADHD看作是只局限于兒童的疾病，但近幾十年來，大量研究資料表明，兒童期ADHD可持續至青少年期，甚至是成年期［3-5］。2000年，美國精神醫學會精神疾病診斷與統計手冊第四版（修訂版）（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，4th Edition，Text Revision，DSM-Ⅳ-TR）中正式承認了成年人ADHD的存在［6］。研究表明，兒童期ADHD中30%～70%到了成年期仍存在明顯的癥狀，這使得患者在工作、學習、家庭生活及人際關系等諸多方面均出現明顯問題［3，7-9］，有些甚至可以發展為成年期人格障礙或其他更嚴重的精神障礙［3，10］。BIEDERMAN等［10］的10年隨訪研究結果也表明，ADHD患兒組成年期符合DSM-Ⅳ中ADHD診斷標準者達到58%。兒童期ADHD持續至成年期的比例如此之高，但就目前來看，影響兒童期ADHD預后的因素尚不十分明確［11］，一般認為與生物學因素、疾病臨床特征、治療相關因素和家庭環境因素等有關［12］。

1 ADHD的成年期預后

ADHD的臨床癥狀會隨年齡增長而發生變化，不同維度的癥狀變化也不一致，不同亞型的患兒預后也有差異。兒童ADHD到成年后的表現可以歸納為以下3種情況。

1.1 成年后社會功能良好 一般而言，ADHD患兒隨年齡增長，神經系統發育逐漸完善，沖動等癥狀會逐漸減輕乃至消失［13］。這部分患兒ADHD的臨床癥狀在成年期之前完全緩解，其能夠很好地適應社會生活。ADHD的臨床表現只是一組一過性的癥狀。這些成年后社會功能良好的ADHD患兒僅占 15%～30%［11］。

1.2 成年后仍存在注意力不集中、沖動癥狀和社會功能問題 這部分患兒成年后會殘留注意力不集中和沖動的癥狀，而且社會功能問題會更加明顯，社會適應能力差。例如人際交往差、學習工作困難、沖動易激惹等。這部分患兒占50%～60%［12］。

與多動、沖動癥狀相比，注意缺陷癥狀更容易持續到成年期［14］。成年ADHD的注意缺陷癥狀表現形式轉化為做事拖延以及時間管理差，而多動癥狀轉化為內心不安寧，沖動癥狀轉化為對于挫折的耐受性差［15-16］。

這些癥狀持續到成年期的ADHD患者，其社會功能各個方面均會出現持續性的損害。受癥狀的影響，其通常受教育程度低，經常留級或不能畢業［2，17］。即使工作以后，在公司常職位較低，工作業績差［17-18］。人際關系方面，缺少親密朋友，家庭關系不和諧，離婚率也較高［17］。

大部分觀察性研究顯示，患有ADHD的成年人具有一定的共同特征，其平時無法平靜下來，容易覺得無聊，因此不斷尋求新鮮刺激，容易出現家庭危機，對他人情感判斷遲鈍等。其會比正常人經歷更多工作上的挫折、社交挫敗、自卑、濫用藥物等［17-19］。

WEISS等［17］曾對104例ADHD患兒進行了長達15年的追蹤觀察。結果15年后其中61例平均年齡達到25歲，有39例（64%）仍存在多動、沖動、注意力集中困難等癥狀，22例癥狀嚴重程度屬中重度。并且與對照組相比，其學歷偏低，車禍發生率更高，社會適應能力更差，人格上也更為幼稚。

需要注意的是并非所有的成年ADHD均起病自兒童期，近期有研究對新診斷的成年ADHD患者進行回顧性分析，結果發現有部分患者在兒童期并不符合ADHD的診斷標準［20］。

1.3 成年后出現明顯的精神問題和/或人格障礙 這部 分 患 兒 占 10%～15%［21］。 研 究 表 明，ADHD 患 兒 成年期患精神障礙的危險性增加，包括反社會型人格障礙、成癮性障礙、情感障礙和焦慮障礙等［22］，其中以情感障礙和焦慮障礙最為常見［10，23-24］。ADHD患兒在成年后發生雙相情感障礙的比例為38%［23］。此外，18%～24%的ADHD患兒在成年期出現反社會型人格障礙［2，10，17-18］，在這部分患者中有10%～20%可診斷為藥物濫用［18］。

2 影響預后的因素

雖然目前影響ADHD預后的因素尚不十分明確［11］，但眾多研究表明，兒童ADHD癥狀持續到成年期是多種因素共同作用的結果，其中包括遺傳因素、共患病因素、家庭環境因素、治療因素等［11，25］。

2.1 生物學因素 ADHD有較強的遺傳學因素，平均遺傳度為75%［26］。目前研究認為遺傳因素不但是ADHD重要的發病原因［27-28］，也是其癥狀持續存在的主要原因［29-31］，在疾病的發展過程中決定了癥狀的穩定性和演變情況。關于易感基因的研究發現，多巴胺轉運體基因40 bp可變串聯重復序列9/10基因型是ADHD癥狀持續存在，以及家庭、教育和職業功能不良的預測因素［32］；兒茶酚胺氧位甲基轉移酶（catecholo-methyltransferase，COMT）基因Val/Met多態性與以后出現品行障礙（conduct disorder，CD）及反社會型人格障礙相關［29，33-34］。單胺氧化酶（monoamine oxidase，MAO）基因變異程度與反社會行為有關。研究顯示，家系中有反社會行為的親屬，其ADHD患病率遠高于對照［29］。

2.2 兒童期ADHD的嚴重程度 兒童期癥狀的嚴重程度與成年期ADHD存在密切相關［35］。有研究顯示，兒童期ADHD的嚴重程度是青少年早期出現物質濫用的主要相關因素［36］，也是成年后出現反社會型人格障礙的主要預測因素［37］。一項雙生子回顧性研究顯示，多動癥狀的條目數越多，此后出現反社會型人格障礙及犯罪行為的風險越高［38］。

2.3 共患疾病 破壞性行為障礙（disruptive behavior disorder，DBD）是兒童期ADHD最常見的共患疾病，包括CD和對立違抗障礙（oppositional defiant disorder，ODD），是成年后癥狀持續存在的重要預測因素［39］。共患DBD的ADHD患兒超過半數預后不佳。共患ODD的ADHD患兒與單純ADHD患兒相比，成年期反社會型人格障礙、乙醇濫用、犯罪行為、學業困難等發生率更高，其結局更差，存在更多的社會問題［40］。SIMONOFF 等［38］及 WASCHBUSCH 等［41］研究發現，共患ODD的患兒，其ADHD的癥狀更容易持續到成年期，并且癥狀更加嚴重。同樣，共患CD會增加其出現反社會型人格障礙［18］、物質濫用［18］和反社會行為［41］及犯罪行為［18，42］的危險性，并且，共患CD的癥狀條目數越多，其相關性就越強［42］。

情緒障礙也是兒童期ADHD常見的共患疾病。研究發現25%～45%的ADHD患兒存在情緒失調障礙，表現為攻擊行為、情緒不穩定、對挫折的耐受性差和過度興奮［43-44］。隨訪研究發現，情緒失調是獨立于注意缺陷和多動、沖動癥狀的成年后職業和社會功能不良的危險因素［45］。

有關重性抑郁障礙（major depressive disorder，MDD）與ADHD預后的關系研究結果不一致，BIEDERMAN等［46-47］的長期隨訪研究認為MDD不影響ADHD患者的預后，而LARA等［48］則發現共患MDD是ADHD癥狀持續存在的高危因素。最新的Meta分析表明MDD是ADHD持續到成年期的重要危險因素［25］。

2.4 家庭環境因素 家庭環境因素對ADHD的發生所起的作用至今不太明了，但會對ADHD的發展和結局產生影響。良好的社會經濟地位和和睦的家庭氛圍是ADHD患兒成年期預后良好，尤其是保持良好的教育水平及職業功能的重要的保護因素。家庭沖突、家庭親密度低和親子關系差，與以后出現反社會型人格障礙密切相關［49-50］。

2.5 智商因素 智力水平也是影響ADHD患兒成年期結局的一個重要相關因素，不僅影響患兒學業表現，對其工作、生活、社交等方面均有影響［51］。有研究顯示，低智商是ADHD患兒預后不佳的重要相關因素［37］。但也有研究指出，智商越高，越少伴發學習困難，因此不易被發現，導致治療延誤，因此，成年期精神結局越差［52］，更容易發生物質濫用［53］。

2.6 治療因素 兒童期ADHD缺乏規律系統治療是導致其癥狀持續的原因之一。不良的依從性常是導致治療效果差的主要原因。研究顯示，發達國家的患兒對于藥物治療的堅持率為35%～87%，印度患兒的服藥堅持率僅為11.3%～16.7%［54］。影響患兒治療依從性的主要原因包括：患兒年齡小、癥狀嚴重程度、家庭經濟差、多種藥物聯合治療、父母反對用藥、療效不顯著以及藥物不良反應等［54］。

總之，ADHD并不是像既往認為的那樣，會隨著年齡增長而逐漸消失，而是一種可以持續到成年期并嚴重影響社會功能的慢性遷延性疾病。如果不能很好地控制ADHD癥狀，可能在患者一生中均會對其本人、家庭、朋友和同事等產生影響，對患兒的學業、社會和情感功能、行為發展產生影響，導致學習成績差、職業地位低、濫用藥物危險性增加和犯罪等不良后果。兒童期ADHD癥狀越重、早期共患其他疾病、不利的家庭和社會因素及不良的生物遺傳學因素等，均與ADHD持續到成年期的不良預后有關，但對于其特定的預后因素的作用機制尚未完全明確，仍需進一步深入研究其預后的影響因素，為今后開展針對性的早期干預提供依據。

本文文獻檢索策略：

檢索數據庫：萬方數據知識服務平臺、中國知網、PubMed、Medline；檢索關鍵詞：注意缺陷和分裂性行為障礙、兒童、預后、影響因素分析及其相應的英文。共檢出相關文獻240余篇，選用發表時間較近、研究設計合理、影響因子較高的論著、綜述以及Meta分析。