沈家驥主任治療喉瘖遣方用藥體會

沈宇明 李琴 翟毓紅 楊小潔 沈家驥

摘要：喉瘖病名，瘖同喑，即失音，系指有言無聲的病證。臨床上常分為暴瘖、久瘖兩類。本證類今之急性喉炎、痙攣性失音等。古人對于喉瘖的辨證，主張以虛實為綱，以明標本。在治療上，多主張從病因病機論治，景岳云：“暗啞之證，當知虛實，實者其病在標，因竅閉而暗也。虛者其病在本，因內奪而暗也”。

關鍵詞：喉瘖;開音保嗓;名醫經驗

中圖分類號：R276.1??文獻標志碼：A??文章編號：1007-2349（2019）12-0001-03

名老中醫藥專家沈家驥主任從醫62年，是第四批、第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師及云南省首屆中醫藥師帶徒指導老師。曾師從姚貞白、李繼昌、蘇境川、戴瑞安、夏仲魯等大師，擅長治療咳喘、神經衰弱、前列腺增生及前列腺炎等疾病。2018年獲批沈家驥全國名老中醫藥專家傳承工作室。目前正承擔第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作，有豐富的臨床和帶教經驗。

喉瘖是因外感風邪或臟腑失調所致的以聲音嘶啞為主要臨床表現的喉病。臨床上常伴有喉癢、干澀微痛等癥狀。教師、播音員、售貨員等用嗓較多者容易罹患本病。瘖，同喑，指聲音嘶啞，在《內經》有多次提及，如《素問·宣明五氣篇》謂：“五邪所亂……搏陰則為瘖。”《醫學綱目·卷二十七》提出喉瘖不同于舌瘖觀點：“瘖者……一曰舌瘖……一曰喉瘖……喉瘖但喉中聲嘶，而舌本則能轉運言語也。”古文獻中，根據發病時間長短有“暴瘖”、“卒瘖”、“久瘖”、“久無音”等病名，還有“喑啞”、“聲嘶”、“聲喝”等病名。

1?與臟腑的關系

沈師強調咽喉既是呼吸、消化系統之門戶，又是發聲之器官，也是心、肝、脾、肺、腎之外竅。十二經脈均可直接或間接達于喉，將喉與臟腑緊密地聯系起來，每個臟腑的生理，病理變化，常可循經波及喉部。喉瘖一證雖責之于肺與咽喉，但治療更應通曉咽喉與各臟腑的關系。

1.1?喉與肺?喉者，候也，所候者“天氣”（即自然界的清氣）：喉上連頏顙、鼻竅，下接氣道而通于肺，屬肺之系。《瘡瘍經驗全書》卷一說：“喉應天氣，乃肺之系也。”因此，肺與喉的關系最為密切，實為喉之根本。肺為臟腑之華蓋，主氣，以肅降為順，肺能正常肅降，則喉無壅塞而氣息出入順暢。若肺失肅降，易致痰濁之氣上逆，阻塞喉部，導致呼多吸少之呼吸困難。喉還主發聲，喉之能發聲，實乃內在的肺氣所推動，推動聲帶發聲的肺氣還包含由脾土所化生的宗氣，只有宗氣足，肺氣清，才能使喉發聲洪亮而持久。若土不生金，則宗氣不足，肺氣鼓動無力，易致聲音嘶啞。如《景岳全書》卷二十八說：“聲由氣而發，肺病則氣奪，此氣為聲音之戶也。”此外，肺主皮毛而開竅于鼻，若寒暖失調，外邪襲肺，致肺失肅降，外邪、痰濁之氣壅塞喉部，亦常導致聲音嘶啞。

1.2?咽與脾胃?咽者，咽也，所咽者“地氣”（即由土地所化生的水谷）。咽上連口腔，下接食道而通于胃，屬胃之系。《嚴氏濟生方·咽喉門》說：“咽者，言可以咽物，義謂之嗌，氣之疏通厄要之處，胃所系。”因此，咽與胃的關系最為密切。咽主吞咽水谷，胃主受納、腐熟水谷，故胃實為咽之根本。脾與胃相表里，共同完成將水谷化生為氣血津液的過程。胃氣以降為順，脾氣以升為順，只有脾胃功能協調，脾能升清，胃能降濁，咽才能發揮正常的吞咽功能。若脾胃升降失調，胃氣不降，易發生濁氣上逆。阻塞于咽喉，咽喉失于通暢，則現吞咽不利或吞咽疼痛，甚至出現吞咽困難。

1.3?咽喉與肝膽?咽喉以通暢為用。壅塞為病（古醫籍謂之“喉痹”）。肝膽為木，互為表里，一升一降，同主疏泄，足厥陰肝經循喉嚨，入頏顙;足少陽膽經循咽喉至缺盆。《素問·奇病論》說：“夫肝者，中之將也，取決于膽，咽為之使。”說明肝膽的疏泄、條達有利于氣機順暢，對于保持咽喉的暢通有重要意義。《索問·陰陽別論》說：“一陰一陽結，謂之喉痹。”一陰指厥陰，一陽指少陽，若肝膽失調，疏泄失常，易發生氣機阻滯，咽喉失于通暢，產生吞咽哽哽不利，咽喉腫痛等-喉痹”的癥狀，還可發生猝然失音的癥狀。

1.4?咽喉與腎?喉為氣息出入之通道，又主發聲;腎為氣息之根，又為音聲之根。故咽喉的功能與腎有密切關系。腎水為肺金之子。主臧精，為水火之宅，內藏元陰元陽，只有腎水與肺金的功能協調，喉所吸入之氣方能下歸于腎，且喉的發聲洪亮而有根。如《景岳全書》卷二十八說：“腎藏精，精化氣，陰虛則無氣。此腎為聲音之根也。”若腎不藏精，虛火上炎，可致咽喉干燥、疼痛，吞咽不利，或聲音嘶啞。

2?對喉瘖成因的認識

導師認為喉瘖之證，新病者多由于邪犯于肺，肺失宣肅，肺經邪壅，猶如金鐘壅塞而鳴聲受遏，古人謂之“金實不鳴”;久病者多由于臟腑虛損，氣不上達，陰不濡喉，無力鼓動聲門，亦猶金鐘破損而鳴聲不宏，古人謂之“金破不鳴”。但久病喉瘖亦有氣滯血瘀痰凝等證，不屬于肺臟虛損者。

2.1?風寒外襲，肺氣失宣?風寒外襲，肺系壅遏，肺氣閉郁，失其宣暢之機，邪不外達，寒邪凝聚于喉，氣機不利，聲門開合不利，發為喉瘖。

2.2?風熱外襲，肺失清肅?風熱邪毒，由口鼻入，內傷于肺，肺失清肅，邪滯喉竅，聲門開合不利;或風熱灼津為痰，則風、熱、痰合而為祟，喉腫聲嘶益甚。小兒臟腑嬌弱，氣道較窄，若聲門腫脹，極易導致氣道阻閉，成急喉風危癥。

2.3?痰熱壅肺，上蒸喉竅?嗜食肥甘厚味，醇酒辛辣、致濕熱內釀，熏蒸于喉，或邪熱入里，郁于肺經，肺經火熱，灼津成痰，痰熱壅肺，上蒸喉竅，則聲門痰聚不利，發為喉瘖聲嘶。

2.4?陰虛火旺，上灼喉竅?先天稟賦不足，素體陰虛，或房勞過度，或熱病傷陰，或久病未愈，陰液暗耗，肺腎陰虧，津液不能上承濡喉，喉竅失卻津液濡養，加之陰虛內熱，虛火上炎，熏灼喉竅，致聲門受損，開合不利，發為喉瘖。

2.5?肺脾氣虛，喉失溫煦?脾為生氣之源，肺為主氣之樞，脾氣虛弱，化生不足，喉失滋養，素體氣虛，或多言耗氣，聲嘶日久，久病失調，肺脾氣虛，不能上養喉竅，致聲門鼓動無力，發為喉喑。

2.6?痰凝血瘀，結聚喉竅?聲嘶日久，余邪難去，滯留喉竅，阻滯脈絡;或用嗓過度，氣耗陰傷，脈絡受損，氣血運行不暢，血行不暢則成瘀，氣滯而水津不行則成痰，痰凝血瘀，阻于聲門，形成聲帶腫脹，或贅生息肉，導致聲嘶。

3?案例

3.1?病案1?夏某，女，32歲。于 2019年 2月19日就診。主訴：聲音嘶啞 6天。6天前患者因感冒誘發聲音嘶啞，伴陣發性咳嗽、咯痰黃，口干，舌苔黃膩、脈浮數。外院喉鏡報告示：聲帶充血、水腫明顯，聲帶閉合不良、有黃濁分泌物附著。西醫診斷：急性喉炎。中醫診斷：急喉瘖（表邪伏肺、痰熱壅盛）。治則：清熱化痰、宣肺開音。處方：三拗保嗓湯，藥物組成：麻黃8 g，杏仁12 g，生甘草30 g，厚樸20 g，射干15 g，桔梗10 g，薄荷12 g，僵蠶15 g，葶藶子12 g，黃芩15 g，炒知母12 g，茯苓20 g，浙貝母15 g，麥冬10 g，細辛3 g。3劑。冷水煎服，3日1劑，每天3次。

二診：2019年3月5日，患者訴聲音嘶啞、咳嗽、咽干、咽痛等癥已愈，咯痰黏，舌淡苔薄黃，脈細數。上方再服2劑鞏固療效。

按：暴喑，又稱猝喑，出自《素問·氣交變大論》：“歲火不及，寒乃大行……郁冒蒙昧，心痛暴瘖……”指突然失音或聲音嘶啞的病證。實者多因感冒風寒，或寒包熱邪;虛者多因肺傷津枯。” 本案中患者感受風熱外邪，邪氣侵襲皮毛肺衛，內干于肺，肺失清肅，邪犯喉竅，傷于聲門，故卒然聲嘶，喉痛不適;風熱在表，故咽癢、咽干。舌苔脈象亦屬風熱犯肺之征。故本案中患者暴喑的病機為風熱外襲，肺失宣降，治療當用清熱化痰，宣肺開音之法。方中麻黃、細辛宣肺疏散外邪;桔梗、甘草解毒消腫、清利咽喉;射干、僵蠶、薄荷利咽開音;厚樸、苦杏仁、葶藶子、浙貝母止咳化痰;黃芩、知母、麥冬清熱生津;諸藥合用，共奏宣肺清熱、利咽開音、祛痰散結之功。

3.2?病案2?呂某，男，50歲，工程師。2018年8月10日初診。3周前因瑣事與他人爭吵后出現咽痛、嗓音嘶啞，首發為間歇性，未進行治療，后逐漸發展為持續性。其平素聲低懶言，乏力喜哈欠，晨起清嗓，時吐清稀痰涎。刻下語聲低微，脘腹脹痛，大便溏薄，日行2次，納差，舌胖邊有齒痕，苔白膩，脈細稍滑。昆醫附一院行喉鏡檢查示：喉黏膜彌漫性充血，聲帶呈淺紅色，喉部黏膜表面見少量濃稠分泌物，發音時聲帶閉合不全。西醫診斷：慢性喉炎。中醫診斷：慢喉瘖（肺脾氣虛，肝氣郁結）。治法：補益脾肺，解郁開音。處方：自擬益氣疏郁開音湯。組方：黨參15 g，白術15 g，茯苓30 g，雞內金15 g，炙甘草30 g，炒蒼術15 g，炒厚樸20 g，柴胡15 g，郁金15 g，炒川楝子6 g，砂仁15 g，沉香4 g，青果10 g。5劑，冷水煎服。3日1劑，每日3次。并囑患者充分保護好嗓子，少說話，清淡飲食。

二診：2018年8月28日。患者訴聲音低啞減輕，余癥均已治愈。上方加石斛10 g。3劑。

三診：2018年9月10日。患者自訴聲音完全恢復正常，經外院專科喉鏡檢查示：聲帶閉合良好。隨訪3個月，上癥均未復發。

按：患者脾氣虛則少氣懶言，平日聲低，乏力喜哈欠，脘腹脹痛，大便溏薄，納差，舌胖邊有齒痕，苔白膩，脈細稍滑為肺脾氣虛。情志不悅或精神刺激，致使肝氣郁結，氣郁生痰，或肝氣橫逆克伐脾土，脾虛生痰，而大聲爭吵必傷津耗氣，肝郁氣滯，且聲帶負荷明顯加重，本不足之氣繼受損傷，終致氣血不能上奉，喉竅失養，無力鼓動聲門而發為聲嘶。故施以補益脾肺，解郁開音之自擬方。方選四君子湯統補肺脾之氣;加雞內金，炒蒼術，砂仁消食健脾;柴胡，郁金，炒川楝子，炒厚樸疏肝解郁，調達氣機，且咽喉乃肝脈循行之地;《本草通玄》：沉香，溫而不燥，行而不瀉，扶脾而運行不倦，達腎而導火歸元，有降氣之功，無破氣之害，洵為良品;青果，《滇南本草》：本品性平偏涼，能清熱解毒、利咽消腫，“治一切喉火上炎”。[1]

4?小結

《靈樞·憂恚無言》：“人卒然無聲者，寒氣客于厭，則厭不能發，發不能下至，其開闔不致，故無音。”喉屬肺系，與肝相通，是氣體出入之要道，正如《瘡瘍經驗全書》曰：“喉應天氣，乃肺之系也。”《重樓玉鑰》曰：“喉者空虛，主氣息出入呼吸，為肺氣之道也。”說明喉部疾病與肺臟關系密切。中醫古代醫籍中專門論述喉瘖的著作相對來說比較缺乏，但是分散在歷代古籍中的有關喉瘖的內容卻非常豐富。直至今日，臨床上仍運用這些傳統的中醫療法辨證治療本病。《雜病源流犀炷·咽喉音聲病源流》曰：“音聲病，肺家火熱證也，蓋聲啞者，莫不由于肺熱，宜降氣清熱，潤肺生津，涼血益血……暴喑者，莫不由于火盛，宜降氣發聲音。”故導師強調治療本病多以清肺瀉熱、滌痰開音為主，并結合實際酌情加減，效如桴鼓。

參考文獻：

[1]周禎祥，唐德才.中藥學[M].第2版.北京：中國中醫藥出版社，2016.

（收稿日期：2019-10-24）