糖皮質激素聯合復方丹參滴丸治療口腔扁平苔蘚效果觀察

王立臣，湯文兵，陳 珍，陳江平，白東海

(廣東省農墾中心醫院，廣東 湛江 524002)

口腔扁平苔蘚(oral lichen planus，OLP)是臨床常見的、發病機制尚未完全明確的慢性口腔黏膜炎癥疾病，一般不具有傳染性[1]。研究表明，口腔扁平苔蘚發病原因非常復雜，包括機體免疫力低、精神障礙 (如情緒緊張、勞累過度疲勞、心情焦慮等)、微循環障礙、微量元素缺乏以及某些全身疾病(糖尿病、感染、高血壓、消化道功能紊亂)等[2]。對于口腔黏膜扁平苔蘚患者，若病損局部有癥狀者，以局部治療為主。針對急性大面積或者多灶糜爛型扁平苔蘚可以使用全身藥物治療。如因精神心理狀態、工作壓力、睡眠、女子月經、飲食消化等原因致病，要根據患者具體情況，制定合理的治療方案[3]。目前糖皮質激素作為該病治療的主要用藥，以局部給藥為主[4]，其特點為局部給藥較全身給藥用藥量更少，藥物濃度更高，患者順應性好。該藥在治療扁平苔蘚的短期療效已得到臨床認可，但是治療后復發率高，干擾口腔黏膜菌群平衡(導致超感染或機會性感染)[5]，限制了糖皮質激素在臨床的廣泛應用。另外，現代醫學研究表明OLP的發生在一定程度上與患者的高黏血癥及微循環障礙有關，采用改善微循環的藥物活血化瘀、改善微循環、調節免疫功能來治療OLP常能取得一定的治療效果[6]。在本研究中，筆者采用糖皮質激素局部注射聯合復方丹參滴丸口服給藥的治療方案，并對比單一的糖皮質激素或復方丹參滴丸的臨床治療的安全性和有效性，以期為探索新的OLP臨床治療方案提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年1月—2016年12月來我院就診的糜爛型OLP患者90例，其中男42例，女48例；年齡30～56歲，平均43.5歲；發病時間2周～4年；發病部位涉及牙齦、舌、唇等，病損以0.8 cm×2.4 cm左右最為多見，其中9例嚴重者廣泛累及雙側頰黏膜、牙齦、舌，上下牙齦全部呈鮮紅色，紅腫潰爛，進食困難。所有患者均經過病理學檢查，符合《口腔黏膜病學》[7]的相關診斷標準。排除標準：①肝腎功能不全者；②有自身免疫性疾病者；③近3個月接受過糖皮質激素類、復方丹參滴丸或免疫調節劑等藥物治療或對復方丹參滴丸和地塞米松磷酸鈉過敏者；④4周內曾參與其他藥物臨床試驗者；⑤抽煙、酗酒者，女性處于妊娠期、哺乳期及月經期；⑥依從性較差者；⑦有糖尿病、心血管疾病等全身性疾病者。將研究對象隨機分為3組：A組男12例，女18例；年齡(41±8.11)歲；病損面積(2.15±0.34)cm2。B組男11例，女19例；年齡(40±6.76)歲；病損面積(2.31±0.55)cm2。C組男15例，女15例；年齡(38±4.23)歲；病損面積(2.31±0.24)cm2。3組患者的性別、年齡、病損面積等一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 A組患者給予復方丹參滴丸(天士力制藥股份有限公司，國藥準字Z10950111)口服，10丸/次，3次/d；B組患者給予地塞米松磷酸鈉注射液(山東晉新雙核藥業有限責任公司)病損基底部位注射，0.5～5 mL/次，1次/周；C組患者使用地塞米松磷酸鈉注射液病損基底部位注射，0.5～5 mL/次，1次/周，同時口服復方丹參滴丸，10丸/次，3次/d。3組患者均治療1個療程(4周)。

1.3觀察指標 ①患者治療前后靜脈取血，檢測患者的肝、腎功能指標[谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、血肌酐(SCr)]；采用ELISA法測定患者血清中TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10和IL-18水平。②根據患者治療前后的發病癥狀比較3組治療方案的臨床治療效果。③對患者半年內復發率進行評估。復發率(%)=復發例數/總例數×100%。

1.4療效評價標準 參照中華口腔醫學會制訂的《糜爛型口腔扁平苔蘚療效評價標準》[8]擬定，根據治愈、顯效、有效、無效的判定標準對患者療效進行評估。總有效率(%)=(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.13組患者治療前后肝、腎功能指標比較 治療前后3組患者的肝、腎功能指標均在正常范圍以內，且治療前后各組間比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 治療前后3組肝腎功能指標比較

2.23組患者治療前后血清IL-6、IL-8、IL-10、IL-18、TNF-α水平比較 3組患者治療后TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10、IL-18水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，C組患者TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10、IL-18水平均明顯低于A組和B組(P均<0.05)。見表2。

表2 3組患者治療前后血清相關因子水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與C組比較，P<0.05。

2.33組治療前后臨床癥狀比較 A組、B組患者治療后扁平苔蘚癥狀輕微減輕，口腔內紅腫糜爛稍微減輕，但進食仍有困難；C組患者治療后口腔紅腫明顯改善，口腔緊澀感明顯減輕，上下牙齦潰爛面積明顯減小，患者進食沒有困難。

2.43組患者療效比較 C組總有效率顯著高于A組、B組(P均<0.05)。見表3。

2.53組復發情況比較 隨訪6個月后A組復發率為20%(6/30)，B組復發率為13.33%(4/30)，C組復發率為3.33%(1/30)，C組復發率明顯低于A組、B組(P均<0.05)。

表3 3組患者治療后1個月臨床療效比較 例(%)

注：①與C組比較，P<0.05。

3 討 論

OLP是一種常見的病因不明的口腔炎癥性皮膚病，多發病于頰黏膜，次為舌、唇、牙齦、腭及磨牙后區黏膜，發病率為1%～4%，平均發病年齡52歲。其病因包括：①免疫因素。OLP是T細胞介導的自身免疫性疾病。②感染因素。常見病毒感染，如丙型肝炎病毒 (HCV)、乙型肝炎(HBV)病毒、輸血感染的病毒(TTV)等[9]。③藥物因素。氯噻嗪類、磺胺類，金或汞制劑可引起OLP。④金屬致敏物。研究發現多種金屬接觸變應原可加重或誘發OLP，去除致敏金屬后，病灶可完全消除[10]。

現代醫學研究表明，相比于正常人，OLP引起的炎癥反應可以釋放大量炎癥因子，因此患者血清中IL-6、IL-8、IL-10、IL-18以及TNF-α水平明顯升高[11]。其中，TNF-α釋放過多可引起組織黏膜受損，影響組織自身的修復機制，從而導致皮膚黏膜原蛋白含量下降[12]；其還可以在內皮細胞內介導聚集黏附因子，如IL-6、IL-8、IL-10、IL-18等的表達，使得炎癥進一步加重，從而加重OLP的臨床癥狀。因此，TNF-α對OLP的發生、發展都起到了重要的作用。因而檢測患者血清中IL-6、IL-8、IL-10、IL-18及TNF-α水平可間接評價OLP病情及治療效果。

糖皮質激素具有較強的抗炎作用和一定的免疫抑制作用，是目前臨床治療OLP最主要的藥物之一，尤其對于癥狀嚴重的糜爛潰爛性黏膜損害具有良好的臨床治療效果。但是在臨床治療過程中，糖皮質激素用藥周期長，患者藥物依賴性強，停藥后復發率較高。相關研究表明，口腔糜爛型扁平苔蘚基底部注射氟美松，可以最大程度的避免藥物的首過效應，增加局部病灶藥物濃度，避免全身給藥帶來的不良反應[13-14]。因此，病損部位局部給藥的方式具有重要的臨床應用價值。中醫認為OLP的發病與風濕熱毒蘊聚經絡、肌膚，氣血通行不暢，氣滯血瘀，成瘀化熱生風等有關[15]。且OLP與患者的免疫功能異常、微循環障礙及高黏血癥有一定的相關性，病情嚴重者常被列入癌前病變狀態。中成藥復方丹參滴丸具有活血化瘀、理氣止痛的功效。黃華鋒等[15]報道，復方丹參滴丸能改善OLP患者血液流變學，治療OLP療效顯著。其組方中丹參通行血脈，活血祛瘀為君藥；三七化瘀通絡止痛為臣藥；冰片芳香開竅，通陽定痛為佐藥。

本研究結果發現，治療后聯合治療患者的血清炎癥因子TNF-α、IL-6、IL-8、 IL-10以及IL-18水平均比單獨治療者降低更加明顯，說明聯合治療在短期治療中具有更好的臨床治療效果。同時，聯合給藥方案治療后患者的復發率也明顯低于單獨給藥，可能與復方丹參滴丸改善患者血流變學、提高免疫力等作用和糖皮質激素協同作用有關，具體機制有待進一步研究。由此可見，地塞米松磷酸鈉注射液聯合復方丹參滴丸治療OLP的臨床效果確切，值得進一步研究推廣。