滋陰清熱平肝方聯(lián)合人工淚液對(duì)干眼癥患者淚膜穩(wěn)定性及瞼板腺功能的影響

祁 恩

(青海省人民醫(yī)院,青海 西寧 810007)

干眼癥是一種常見(jiàn)的眼科疾病，主要指患者淚液質(zhì)或量異常，造成淚膜穩(wěn)定性降低，并伴有眼部不適及眼表組織病變等一系列癥狀的疾病總稱[1]。本病患者多主訴咽部干澀、灼熱、疼痛、有異物感，眼癢、畏光、有黏稠分泌物等，早期干眼癥不會(huì)對(duì)患者視力造成嚴(yán)重影響，隨著病情發(fā)展，易誘發(fā)絲狀角膜炎、角膜潰瘍以及角膜混濁，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致視力喪失[2]。目前，西醫(yī)治療干眼癥的方法多種多樣，人工淚液處于基礎(chǔ)用藥地位，該藥物能夠通過(guò)提高淚液穩(wěn)定性來(lái)改善淚膜的規(guī)則性和光滑度，減少角膜表面散射或散光，從而在短時(shí)間內(nèi)提高患者視覺(jué)質(zhì)量[3]。但人工淚液僅為對(duì)癥治療，并不能達(dá)到根治目的，且頻繁使用易損傷角膜[4]。中醫(yī)認(rèn)為干眼癥的發(fā)生與臟腑功能失調(diào)存在密切關(guān)聯(lián)，臟腑精氣虧虛，無(wú)以化生精氣，目失精氣充養(yǎng)，進(jìn)而影響視覺(jué)功能。本研究以陰虛陽(yáng)亢型患者為研究對(duì)象，觀察了自擬滋陰清熱平肝方聯(lián)合人工淚液治療對(duì)臨床癥狀、淚膜穩(wěn)定性及瞼板腺功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院2017年1—12月收治的84例陰虛陽(yáng)亢型干眼癥患者進(jìn)行研究，西醫(yī)診斷參照《干眼臨床診療專家共識(shí)(2013)》[1]：患者主訴眼睛干燥、灼燒，有疲勞感、異物感以及視力波動(dòng)；淚膜破裂實(shí)驗(yàn)(BUT)≤10 s；無(wú)表面麻醉?xiàng)l件下，淚液分泌實(shí)驗(yàn)(SIT)≤10 mm/5 min；角結(jié)膜熒光染色顯示為陽(yáng)性。中醫(yī)辨證分型符合《中醫(yī)眼科學(xué)》[5]中陰虛陽(yáng)亢型：眼干澀、畏光、灼痛，頭暈，視物模糊，失眠多夢(mèng)，煩躁易怒，口干，小便黃，大便干，舌質(zhì)紅，舌苔少，脈弦細(xì)。患者年齡18～70歲，近2周未使用玻璃酸鈉以外的藥物，患者均自愿簽署知情同意書(shū)。排除合并角膜或結(jié)膜病變、淚道阻塞以及瞼結(jié)膜瘢痕者，近6個(gè)月內(nèi)采用眼科手術(shù)治療者，合并干燥綜合征或精神病者，合并心腦血管、腎、肝、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。將入組患者隨機(jī)分為2組：觀察組42例，男22例，女20例；年齡20～70(41.5±4.8)歲；病程(2.0±0.7)年(5個(gè)月～3年)。對(duì)照組42例，男23例，女19例；年齡22～68(42.4±5.2)歲；病程(1.9±0.6)年(6個(gè)月～2.8年)。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對(duì)照組給予聚乙烯醇滴眼液(信東生技股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025116，批號(hào)：1CA2007，規(guī)格0.5 mL×10支)治療，每只眼睛每次各1滴，4次/d，連續(xù)使用4周。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予滋陰清熱平肝方治療，藥物組成：生石決明30 g，石斛20 g，生石膏15 g，枸杞子12 g，鉤藤、白蒺藜、白菊花、炒丹皮、黃芩、密蒙花、谷精草、木賊、沙苑子、神曲各10 g，葛根6 g，羚羊粉0.6 g(沖服)。每日1劑，水煎分早晚2次溫服，連服4周。2組均治療4周后評(píng)估療效。

1.3觀察指標(biāo) ①臨床療效：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]擬定的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：治療后主觀癥狀消退，BUT>10 s，SIT>10 mm/5min，角膜熒光素染色試驗(yàn)( FL)為(-)；有效：治療后主觀癥狀有明顯改善，BUT 5～10 s，SIT 5～10 mm/5 min，F(xiàn)L顯示少量點(diǎn)狀染色；無(wú)效：治療后主觀癥狀無(wú)任何緩解，BUT、SIT、FL亦無(wú)任何良性改變。總有效=顯效+有效。②單項(xiàng)癥狀積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]制定的證候積分量表，對(duì)2組患者治療前后眼干澀、異物感、眼痛、視物疲勞、眼紅癥狀進(jìn)行評(píng)分，按照癥狀嚴(yán)重程度分別積0～4分，分值越高代表癥狀越嚴(yán)重。③淚膜穩(wěn)定性：分別于治療前后檢測(cè)2組患者BUT、SIT、FL，BUT試驗(yàn)是將2%熒光素鈉滴于穹隆部，并眨眼數(shù)次，以確保熒光素鈉均勻涂布于角膜表面，雙目注視前方不要眨眼，計(jì)算角膜出現(xiàn)第一個(gè)淚膜缺損時(shí)間，重復(fù)3次，取平均值。SIT試驗(yàn)是將淚液檢測(cè)濾紙條一端折疊5 mm，并置于下眼瞼1/3結(jié)膜囊內(nèi) ，雙眼閉合5 min，計(jì)算濾紙條折疊處的濕潤(rùn)長(zhǎng)度。FL試驗(yàn)是將角膜分為4等份，每個(gè)等份分別計(jì)0～3分，3分為塊狀染色，2分為較多的點(diǎn)狀染色，1分為少量點(diǎn)狀染色，0分為無(wú)染色，4個(gè)等份積分相加，滿分12分。④瞼板腺功能評(píng)分：對(duì)2組患者治療前后瞼板腺分泌狀態(tài)和瞼板腺缺失狀況進(jìn)行評(píng)分，在瞼板腺分泌狀態(tài)評(píng)分中，擠壓患者上瞼的瞼板腺，對(duì)中央5條腺體的分泌狀況進(jìn)行評(píng)分，以5條腺體均有分泌計(jì)0分，4條腺體有分泌計(jì)1分，3條腺體有分泌計(jì)2分，2條腺體有分泌計(jì)3分，0～1條腺體有分泌計(jì)4分。瞼板腺無(wú)缺失計(jì)0分，缺失1低于1/4條計(jì)1分，缺失1/4～1/2條計(jì)2分，缺失1/2～3/4條計(jì)3分，缺失高于3/4條計(jì)4分。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療后臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后單項(xiàng)癥狀積分比較 治療后，2組眼干澀、異物感、眼痛、視物疲勞、眼紅癥狀積分均明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組上述癥狀積分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后單項(xiàng)癥狀積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后淚膜穩(wěn)定性指標(biāo)比較 治療后，2組BUT、SIT均明顯高于治療前(P均<0.05)，F(xiàn)L均明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組以上淚

膜穩(wěn)定性指標(biāo)改善狀況均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.42組治療前后瞼板腺功能評(píng)分比較 治療后，2組瞼板腺分泌狀態(tài)評(píng)分和瞼板腺缺失狀況評(píng)分均明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組以上評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 2組治療前后淚膜穩(wěn)定性指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

近年來(lái)，隨著人們生活方式及現(xiàn)代科技的巨大改變，空調(diào)、電腦、角膜接觸鏡等高科技產(chǎn)品的普及應(yīng)用，干眼癥的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)，已成為眼科醫(yī)生和患者日益關(guān)注的疾病之一[8]。干眼癥最初癥狀為眼部干澀與異物感，并伴有不同程度的眼癢、灼燒感、紅痛、畏光、視物模糊等，病程較長(zhǎng)者會(huì)出現(xiàn)角膜干燥、穿孔、溶解，嚴(yán)重?fù)p傷視功能，給患者的工作和生活造成較大干擾。目前研究認(rèn)為，干眼癥的發(fā)生可能是由于淚液生成、分布、蒸發(fā)及清除中的某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常所致[9]。誘發(fā)干眼癥發(fā)生的因素多種多樣，主要可分為水液缺乏、蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)、淚液動(dòng)力學(xué)異常、黏蛋白缺失或多種因素相互交錯(cuò)。干眼癥癥狀較輕者可不伴有炎癥，但隨著病情發(fā)展，炎癥就成為導(dǎo)致干眼癥病情惡化的關(guān)鍵性因素，大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、占領(lǐng)淚腺組織，影響腺體功能，削弱相應(yīng)感覺(jué)神經(jīng)活性，引發(fā)淚腺功能障礙或眼表腺體功能障礙，造成淚液分泌顯著減少，從而進(jìn)一步加重干眼癥病情[10-11]。人工淚液是目前西醫(yī)治療干眼癥的常用藥物之一，其能夠有效潤(rùn)滑眼球，滋潤(rùn)眼表，改善眼部癥狀。但人工淚液大多添加了防腐劑，長(zhǎng)期使用易損害患者眼表，并易使患者產(chǎn)生依賴性。

表4 2組治療前后瞼板腺功能評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

干眼癥歸屬中醫(yī)“白眼痛”“白澀癥”等范疇，陰虛陽(yáng)亢型是干眼癥患者常見(jiàn)的中醫(yī)證型之一，該類患者病情虛實(shí)夾雜，以肝腎陰虛為本，肝陽(yáng)上亢，灼傷腎陰，導(dǎo)致腎陰愈發(fā)虧虛。故治療上應(yīng)采用滋陰、清熱、平肝之法。本研究所用滋陰清熱平肝方中枸杞子滋肝補(bǔ)腎、益精明目；石斛善補(bǔ)腎陰而明目，并能疏清虛熱；沙苑子補(bǔ)腎助陽(yáng)、養(yǎng)肝明目；以上三藥合用可協(xié)同起到滋補(bǔ)腎陰和明目之功。生石決明清肝明目、平肝潛陽(yáng)，為鎮(zhèn)肝涼肝之要藥；白蒺藜疏肝平肝、祛風(fēng)明目；羚羊粉熄風(fēng)平肝、清肝明目；鉤藤平肝陽(yáng)、清肝熱；炒丹皮和黃芩清熱涼血；谷精草清肝明目；密蒙花、白菊花、木賊明目退翳、清熱養(yǎng)肝，可宣散肝經(jīng)之風(fēng)熱以明目；生石膏清熱；神曲能夠有效預(yù)防寒涼之品損傷脾胃；葛根為引經(jīng)之藥。諸藥相互配伍，可促使腎陰得養(yǎng)，肝熱得解，肝陽(yáng)得平。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，枸杞中枸杞多糖具有免疫調(diào)節(jié)功能，還能夠通過(guò)對(duì)抗脂肪褐素沉積來(lái)減少肝中氧化脂質(zhì)物質(zhì)形成，從而發(fā)揮保肝作用[12]；石斛具有抗炎、鎮(zhèn)痛等活性[13]；石決明含有豐富的硒、鋅等微量元素，可提高晶狀體內(nèi)酶系活性和對(duì)抗膜過(guò)氧化作用以及促進(jìn)透明質(zhì)酸合成[14]；白蒺藜對(duì)光損傷視網(wǎng)膜具有確切的保護(hù)作用[15]；鉤藤具有增強(qiáng)免疫、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗菌、抗氧化作用[16]；丹皮具有較好的抗炎、保肝作用[17]；黃芩具有抑制炎性介質(zhì)分泌、保肝、調(diào)節(jié)免疫等作用[18]；谷精草中的黃酮類化合物對(duì)多種眼部疾病的晶狀體醛糖還原酶具有明顯抑制作用[19]；密蒙花能夠通過(guò)其擬內(nèi)源性雄激素作用來(lái)治療因雄激素水平降低引起的干眼癥[20]。

淚膜不穩(wěn)定是導(dǎo)致干眼癥發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)，BUT、SIT、FL是臨床檢測(cè)淚膜穩(wěn)定性的常用方法。瞼板腺功能密切關(guān)系淚膜功能，瞼板腺分泌的脂質(zhì)層是決定淚膜穩(wěn)定性的關(guān)鍵層，其能夠抑制淚液蒸發(fā)，并在瞼緣形成一層疏水屏障，預(yù)防淚液外溢。本研究結(jié)果顯示，2組治療后BUT、SIT均明顯高于治療前，F(xiàn)L和瞼板腺分泌狀態(tài)評(píng)分、瞼板腺缺失狀況評(píng)分均明顯低于治療前，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組；此外，觀察組治療后單項(xiàng)癥狀積分均明顯低于對(duì)照組，總有效率明顯高于對(duì)照組。提示滋陰清熱平肝方聯(lián)合人工淚液能夠顯著提高干眼癥患者的淚膜穩(wěn)定性，改善瞼板腺功能，促進(jìn)淚液分泌，緩解臨床癥狀，值得探討應(yīng)用。