不同血液凈化方法對維持性血液透析患者血清β2微球蛋白的影響

吳其順，王文燕，巢 軍，朱文芳，夏 炎，何建強

(江蘇大學附屬醫院,江蘇 鎮江 212000)

隨著透析技術的發展，以β2微球蛋白(beta 2-microglobulin，β2-MG)為代表的中大分子毒素所引起透析遠期各種并發癥已越發引起醫務工作者的重視[1]。有研究顯示，在透析時間超過20年的患者中，β2-MG淀粉樣變的發生率可達100%[2]。那么如何有效清除β2-MG以減少并發癥的發生是每個血液凈化中心醫師所面臨的必然問題。目前諸多的臨床試驗證實，相比較低通量血液透析，高通量血液透析(high flux hemodialysis，HFHD)能較好地清除β2-MG[3-6]。Rondon等[7]和Ellis等[8]報道HFHD可使尿毒癥毒素中分子物質降低35%～39%，透析后患者血清β2-MG濃度下降率49%。血液透析濾過(hemodiafiltration，HDF)是在血液透析的基礎上，采用高通透性的透析濾過膜，提高超濾率，從血液中濾出大量含毒素的體液，同時輸入等量置換液的一種血液透析方法。大量研究表明，HDF相比較普通透析，可明顯降低全因病死率和心血管事件的發生率[9-10]。血液灌流(HP)是通過吸附劑清除中、大分子物質，具有吸附容量大、吸附速率快、具有相對吸附特異性，機械強度高等特點，對β2-MG有良好的清除效果。那么相比較HFHD，是否HFHD序貫結合一定頻率的HDF及HP對β2-MG的清除效果更好呢？故本研究探討了不同血液凈化技術對維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者血清β2-MG的清除效果，以便為臨床決策提供依據，從而更好地服務于透析患者。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2015年12月—2016年12月在我院血液凈化中心長期接受維持性血液透析治療的患者50例，均使用自體內瘺。入選標準：年齡18～80歲，性別不限，病情穩定，每周治療3次，且維持性透析6個月以上，沒有殘余腎功能，血管通路為動靜脈內瘺或頸部半永久置管，血流量250～300 mL/min。排除標準：同時進行腹膜透析者，現患急性感染者，因各種原因進行無肝素透析者，近6個月內發生過心腦血管事件(急性冠脈綜合征、腦出血、新發腦梗死)者，近1個月計劃行腎移植術者。隨機將50例患者分為3組：HFHD組17例，男11例，女6例；年齡(58±16)歲；透析月齡(73±16)個月；原發病：高血壓腎病8例，慢性腎小球腎炎6例，糖尿病腎病3例。HFHD+ HDF組17例，男10例，女7例；年齡(58±15)歲；透析月齡(73±21)個月；原發病：慢性腎小球腎炎6例，高血壓腎病4例，多囊腎3例，糖尿病腎病2例，痛風腎病1例，梗阻性腎病1例。HFHD+ HP組16例，男14例，女2例；年齡(62±12)歲；透析月齡(73±12)個月；原發病：慢性腎小球腎炎5例，高血壓腎病5例，糖尿病腎病3例，間質性腎病2例，狼瘡腎炎1例。3組性別、年齡、血液透析時間、原發病比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。本研究所有患者均簽署了知情同意書。

1.2血液凈化方法 HFHD組患者每周行3次HFHD；HFHD+HDF組患者每2周行5次HFHD，1次HDF；HFHD+ HP組患者每2周行5次HFHD，1次HP。所有患者每周均行3次透析，每次時間均為4 h。血液透析采用德國Fresenius公司4008B血液透析機，透析器采用日本旭化成15UC聚砜膜高通量透析器。HDF采用Fresenius公司4008S型透析機，旭化成18UC聚砜膜高通量透析器，采用前稀釋方式，置換液總量為30～32 L。HFHD+HP組先行HP，灌流器串聯在透析器之前，灌流器采用珠海健帆公司生產的HA130樹脂灌流器，容量為330 mL，血流速度為180～250 mL/min，每次吸附時間為2 h；隨后接受HFHD 2 h，所用透析器同HFHD組。所有患者血流量250～300 mL/min，采用常州華岳微創醫療器械有限公司人工腎透析液(碳酸氫鈉透析液，Na+138～142 mmol/L，K+2.0～4.0 mmol/L，Ca2+1.25～1.5 mmol/L，Mg2+0.75 mmol/L，HCO3-32 mmol/L)，透析液流量為500 mL/min，低分子肝素抗凝。

1.3觀察指標 觀察3組干預前及干預后6個月、12個月的β2-MG水平及清除情況。在血液凈化前及結束停止血泵時從動脈端采取血標本，采用OLYMPUS -5400全自動生化分析儀測定血β2-MG水平。

2 結 果

2.13組治療6個月后β2-MG水平及清除率比較 3組透析前β2-MG水平比較差異無統計學意義(P均>0.05)，3組透析后6個月β2-MG水平均較透析前明顯下降(P均<0.05)。3組間透析后β2-MG清除率比較差異有統計學意義(P均<0.05)，HFHD+HDF組與HFHD+HP組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.23組治療12個月后β2-MG水平及清除率比較 3組透析前β2-MG水平比較差異無統計學意義(P均>0.05)，3組透析12個月后β2-MG水平均較透析前明顯下降(P均<0.05)。3組間β2-MG清除率比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。HFHD+HDF組較HFHD+HP組下降更明顯(P<0.05)。見表2。

表1 3組患者治療6個月后β2-MG水平及清除率比較

注：①與透析前比較，P<0.05;②與HFHD組比較，P<0.05。

表2 3組患者治療12個月后β2-MG水平及清除率比較

注：①與透析前比較，P<0.05;②與HFHD組比較，P<0.05;③與HFHD+HP組比較，P<0.05。

2.33組并發癥發生情況比較 3組各并發癥發生情況比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表3。

3 討 論

尿毒癥是各種病因所致腎臟疾病發展至終末期的一種臨床綜合征。血液透析已成為除腎移植、腹膜透析外有效治療手段[11]。常規血液透析對部分毒素清除不徹底，毒素蓄積致各種相關并發癥發生，從而影響患者的透析效果及生活質量[12]。HFHD是目前越來越多中心普遍采用的透析方式[13-14]。最新的一項Meta分析表明，HFHD較低通量透析可降低維持性透析患者的病死率[15]。HFHD除了可有效清除中分子毒素，還可糾正鈣磷代謝紊亂，改善微炎癥狀態[16]。

表3 3組并發癥發生情況比較 例

HDF或者HP可多環節不同方式清除機體大中小分子毒素。有研究顯示， HDF對β2-MG的清除率是HFHD的4倍[17]。宋韓明等[18]采用自身對照方式研究顯示HDF對β2-MG的清除總量及清除率顯著高于HFHD。程永衡[19]采用隨機對照研究觀察到HP+HD組、HDF組β2-MG下降明顯優于HD組(P均<0.01)，而HP+HD組與HDF組比較差異無統計學意義(P均>0.05)；且HDF和HP+HD組透析相關的并發癥發生率要顯著低于HD組。但治療中HDF、HP需使用置換液及者灌流器，護士操作相對復雜。由于經濟原因及各地醫保政策，大多數患者當前享受不到高頻率HDF或HP長期治療的益處，但可以適當考慮HDHF序貫結合一定頻率的HDF及HP雜合式治療。本研究在HFHD的基礎上，序貫結合一定頻率HDF、HP治療尿毒癥患者，以了解其清除β2-MG方面是否有更大的獲益。

本研究結果顯示，相較于HFHD組,HFHD+HP組及HFHD+HDF組6，12個月時清除效果更明顯，但6個月時HFHD+HP與HFHD+HDF比較差異無統計學意義，但12個月時有統計學差異；且3組透析相關的并發癥發生率比較差異無統計學意義。提示對于維持性透析患者，HFHD適當序貫一定頻率的血HDF與HP治療，可有效減少體內中分子毒素的積聚。但本研究病例數較有限，且研究設計存在一定的局限性，長期HFHD或序貫結合不同頻率的HDF及HP是否可顯著降低β2-MG蓄積相關疾病，有待多中心更大樣本量長期觀察或進行隨機對照試驗驗證。