抗核抗體檢測在不孕診斷中的價值

徐 萍， 應春妹， 方 筠

（1.復旦大學附屬婦產科醫院檢驗科 上海 200000；2.上海國際旅行衛生保健中心，上海 200011）

全球不孕不育的發病率約為育齡夫婦的9%，并有逐年升高的趨勢[1]。導致不孕癥的原因多種多樣，包括排卵障礙、輸卵管阻塞、子宮內膜異位癥、少弱精子癥、畸形精子癥以及免疫性不孕等。根據病因，采取的治療措施有藥物治療、手術治療、免疫治療等。 隨著生殖免疫研究的深入，免疫因素和不孕不育的關系越來越受到關注。免疫功能異?？赡軐е氯焉锔鱾€環節出現問題，從而影響正常受孕以及胎兒發育。自身抗體的存在反映了機體自身免疫狀態的異常?？购丝贵w（antinuclear antibody，ANA）被認為是引起不孕癥、復發性流產等一些婦科疾病的重要因素[2]。目前，一般采用間接免疫熒光法（indirect immunofluorescence，IIF）檢測ANA，采用免疫印跡法（immunoblotting，LIA）檢測ANA譜，2種檢測結果不完全一致。ANA檢測覆蓋抗體較多，ANA譜檢測只針對特異性抗體，通過確定靶抗原準確診斷自身免疫病類型。本研究旨在通過分析血清中的ANA及ANA譜情況，尋找不孕病因，從而幫助臨床制定有針對性的治療方案。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2016年1月1日—2017年12月31日在復旦大學附屬婦產科醫院就診的2 939例婦科不孕婦女（實驗組），年齡28～38歲。根據“女性不孕診斷和評估指南”[3]確定入組條件：（1）原發或繼發不孕，不孕期＞1年；（2）女方基礎體溫是雙相，卵巢功能正常；（3）婦科檢查女方無器質性病變和輸卵管堵塞；（4）男方精液常規檢查正常。另選取同期生產正常嬰兒、無不良孕產史的308名女性為對照組。所有研究對象無自身免疫性疾病史。

1.2 儀器與試劑

EUROBlotMaster II全自動免疫印跡儀（德國歐蒙公司）及相應試劑。

1.3 方法

采用IIF檢測ANA，采用LIA檢測ANA譜[抗核糖核蛋白（nuclear ribonucleoprotein，nRNP）抗體、抗史密斯（Smith，Sm）抗體、抗天然干燥綜合癥A（Sj?gren syndrome A，SS-A）抗體、抗干燥綜合癥A Ro 52型（Sj?gren syndrome A Ro 52，SSA/Ro 52）抗體、抗干燥綜合癥B（Sj?gren syndrome B，SS-B）抗體、抗硬皮病70（scleroderma-70，SCL-70）抗體、抗皮肌炎-系統硬化癥（polymyositis-sclerosis，PM-Scl）抗體、抗組氨酰轉運RNA合成酶（aminoacyl tRNA synthase，Jo-1）抗體 、抗著絲點蛋白B（centromere protein B，CENP-B）抗體、抗增殖細胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen，PCNA）抗體、抗雙鏈DNA（double stranded DNA antibody，ds-DNA）抗體、抗核小體抗體（antinucleosome antibody，AnuA） 、抗組蛋白抗體（anti-histone antibody，AHA）、抗核糖體P蛋白抗體 （Anti-ribosomal P protein antibody，ARPA）、抗線粒體M2抗體（anti-mitochond rial antibody subtype M2，AMA-M2）]。操作步驟和結果判定嚴格按儀器說明書進行。

1.3 統計學方法

采用SPSS 16.0軟件對實驗組和對照組ANA及ANA譜陽性率進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ANA檢測結果

實驗組2 939例血清樣本中檢出ANA陽性316例，陽性率為10.75%；對照組308例血清樣本中檢出ANA陽性6例，陽性率為1.95%。實驗組與對照組陽性率比較差異有統計學意義（χ2=24.19，P＜0.01）。

2.2 ANA滴度分布

實驗室與對照組抗體滴度占比最高的均為1∶100，分別占59.81%和83.33%。對照組中無1∶1000抗體滴度。見表1。

表1 實驗組與對照組ANA陽性樣本抗體滴度分布[例（%）]

2.3 ANA核型分布

在熒光顯微鏡下觀察，ANA陽性時因靶抗原在細胞內所處位置的不同而表現不同的熒光染色模型，有均質型、核仁型、顆粒型、胞漿型、核點型、著絲點型。實驗組與對照組，較常見的核型均為顆粒型，分別為64.24%和83.33%，且對照組僅有顆粒型和均質型，見表2。實驗組和對照組顆粒型核型比例比較差異無統計學意義（χ2=0.939，P＞0.05）。

表2 實驗組與對照組ANA核型分布 [例（%）]

2.4 ANA譜檢測結果

實驗組2 939例血清樣本中共檢出ANA譜陽性420例，陽性率為14.29%。對照組308例血清樣本中，共檢出ANA譜陽性14例，陽性率為4.55%。實驗組與對照組ANA譜陽性率比較差異有統計學意義（χ2=22.86，P＜0.01）。

2.5 ANA與ANA譜檢測結果比較

實驗組ANA的陽性率為10.75%（316/2 939），ANA譜的陽性率為14.29%（420/2 939）。其中ANA與ANA譜均陽性136例，均陰性2 339例；僅ANA陽性而ANA譜陰性180例，僅ANA譜陽性而ANA陰性284例；2種方法聯合檢測，陽性率達到20.42%（600/2 939），總體符合率為84.21%。

對照組ANA陽性率為1.95%（6/308），ANA譜陽性率為4.55%（14/308），無二者均陽性者，2種方法聯合檢測的陽性率為6.49%（20/308），總體符合率為93.50%。

實驗組2種方法聯合檢測的陽性率顯著高于對照組（χ2=34.98，P＜0.01）。

2.6 ANA譜抗體類型分布

實驗組420例ANA譜陽性樣本中存在1種或幾種ANA譜抗體陽性，各種抗體檢出頻次總數為547例次，其中抗SS-A抗體和抗Ro-52抗體百分比居前2位，分別為23.03%和14.99%。見表3。

本研究對照組ANA陽性者中，LIA法檢測ANA譜均為陰性。ANA陰性者中，14例ANA譜陽性，共計檢出15個陽性抗體。ANA檢測陰性而ANA譜檢測陽性者，多為抗SS-A抗體及抗Ro-52抗體陽性。實驗組與對照組抗SS-A抗體陽性率比較差異無統計學意義（χ2=0.108，P=0.758）。其他抗體類型由于對照組樣本覆蓋較少，有待進一步研究。

表3 實驗組與對照組ANA譜抗體類型分布

3 討論

對于ANA與不孕癥關系的研究，早在1999年就有報道，LUCENA等[4]報道不孕患者ANA陽性檢出率為17.7%。有文獻報道正常人群ANA陽性率為1.82%～6.00%[5-6]，本研究實驗組與對照組的陽性檢出率分別為10.75%和1.95%，與文獻基本一致。表明不孕與ANA有關。

IIF法篩查ANA易導致以抗SS-A、抗SS-B和抗Ro-52抗體為主要抗體的患者ANA假陰性。而LIA法檢測ANA譜，雖然特異性較好，但因檢測的抗體不全面也無法取代IIF法用以檢測ANA。本研究結果表明在不孕患者ANA篩查中，應用2種方法聯合檢測，可提高篩查的敏感性。

本研究實驗組與對照組ANA陽性樣本抗體滴度均主要為1∶100，較陳水綿等[7]報道的1 905例自身免疫性疾病患者，除強直性脊柱炎患者ANA滴度中位數為1∶80外，系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、炎性肌病、原發性硬皮病等患者，ANA滴度中位數均＞1∶160低。表明存在免疫異常的不孕患者，ANA水平較自身免疫性疾病患者低。此類患者多無明顯癥狀，容易被忽視，當不孕時才發現ANA陽性，其ANA滴度及癥狀達不到臨床對自身免疫性疾病的診斷及治療標準，而這些抗體的存在，可能是不孕的病因，采取針對性治療或可增加妊娠率。

目前關于不孕人群ANA核型的報道很少，自身免疫性疾病患者檢測ANA核型，以顆粒型與均質型較為常見，本研究實驗組和對照組ANA陽性核型也以顆粒最為常見。ANA核型與不孕癥的關系還有待進一步研究。

本研究結果表明，ANA陰性、ANA譜陽性者中，多為抗SS-A抗體及抗Ro-52抗體陽性，ANA檢測可能對這些抗體覆蓋不全面。實驗組與對照組ANA譜檢測抗SS-A抗體構成比相當。有研究發現，ARPA、抗Jo-1抗體和抗dsDNA抗體會導致孕婦早期流產[8]，ANA譜檢出各類抗體與不孕的關系有待進一步研究。

探究ANA對妊娠的影響機制，可能為自身免疫因素影響生育能力，而導致不孕。這類患者自身免疫性因素可能與不孕癥和妊娠損失機制相關，但由于自身免疫癥狀不明顯而未引起足夠重視。無論是否存在臨床顯性自身免疫性疾病，血清自身抗體如抗磷脂、抗甲狀腺或ANA的存在均可能與不孕癥有關。自身免疫因素，可能影響所有生育階段，如：通過睪丸衰竭、卵巢衰竭等導致受孕或植入失敗。在臨床實踐和相關研究中，除了系統性紅斑狼瘡等少數疾病情況外，自身免疫狀況對生殖健康的影響大多被忽視[9]。因此，對于不明原因不孕不育患者，免疫相關因素篩查應包括ANA等自身抗體篩查。

ANA導致不孕不育，可能與ANA是一組將自身真核細胞的各種成分脫氧核糖核蛋白、DNA、可提取的核抗原和RNA等作為靶抗原的自身抗體有關。ANA可以穿透細胞膜進入活細胞中，產生抗體介導的細胞毒作用，中斷細胞有絲分裂的進程，使得DNA合成受阻[10]，因此ANA的存在，可對卵母細胞成熟和胚胎分裂造成影響，胚胎在種植前遭到了ANA的攻擊，這也使得胚胎種植失敗。也有可能ANA的存在影響了子宮內膜的生長，導致胚胎著床和發育受阻。針對這一病因，可采用相應的治療。有研究結果表明，對自身抗體陽性患者給予強的松和阿司匹林治療后，可顯著提高胚胎種植率和臨床妊娠率[11]。對不孕者進行ANA與ANA譜檢查，有利于明確病因，并盡早針對性治療。