柴胡青皮飲治療小兒肝旺脾虛證經驗淺析

云南中醫藥大學附屬文山州中醫醫院，云南 文山 663000

“柴胡青皮飲”是云南省級第二批、第三批老中醫師帶徒導師楊仁德副主任醫師多年的臨床經驗方，楊仁德運用此方加減治療小兒肝旺脾虛證，取得確切療效。筆者有幸跟師學習，現將楊師運用此方治療小兒肝旺脾虛證之經驗介紹如下。

1 中醫對小兒肝旺脾虛證的認識

明代兒科醫家萬全在《幼科發揮》中提到“肝常有余，脾常不足者，此卻是本臟之氣也。蓋肝乃少陽之氣，兒之初生，如木方萌，乃少陽生長之氣，漸而壯，故有余也。腸胃脆薄，谷氣未充，此脾所不足也”，說明了小兒“肝常有余”、“脾常不足”的生理病理特點。隨著現代生活水平的不斷提高，有些家長對子女過于溺愛，使其容易驕躁易怒，加之小兒情緒不穩，情志失調，肝失疏泄，氣機不暢，乘脾犯胃,木旺克土,形成肝旺脾虛之證?；蛞蛐浩⒊２蛔?，飲食不知自調，家長又片面追求高營養飲食等諸多喂養不當，使小兒過食偏食，造成脾胃功能受損，土虛木乘，形成脾虛肝旺之證。臨床表現為厭食消瘦、性躁易怒、多動哭鬧、咬齒磨牙、夜寐不安、食積發熱、目眨、多汗、便干或溏、舌淡或稍紅，苔膩或少，脈細弦等癥狀，嚴重影響小兒的身心健康。

2 柴胡青皮飲方解

“柴胡青皮飲”組成：柴胡3～10 g，青皮3～10 g，牡丹皮3～10 g，茯苓3～10 g，白術3～10 g，枳殼3～6 g，神曲3～10 g，炙甘草3～6 g。

方中柴胡、青皮、牡丹皮疏肝清熱、理氣醒脾；茯苓、白術淡滲利濕、健脾益氣；枳術丸寬中理氣、健脾助運；神曲健脾開胃、消食化積；炙甘草健脾益氣、調和諸藥。諸藥合用扶土抑木共達健脾和胃、疏肝清熱之效。楊師在臨床運用中重視辨證論治、藥證相應，只要是中醫辨證為肝旺脾虛的患兒均可用柴胡青皮飲加減治療。若患兒以厭食、食積、便溏等脾虛證為主要表現，則重用茯苓、白術、神曲；若患兒以性急、目眨、多動等肝旺證為主要表現，則重用柴胡、青皮、牡丹皮。在此基礎上，目眨多動屬肝火內郁者加菊花、白芍、鉤藤；夜驚不寐屬肝熱痰多者加蟬蛻、半夏、竹茹；食少腹脹屬脾虛食滯者加砂仁、炒雞內金、焦山楂；大便干結屬津虧腸燥者加玄參、生地黃、火麻仁；夜間盜汗屬陰虛內熱者加浮小麥、煅牡蠣、五味子；大便稀溏屬寒濕困脾者加防風、車前子、炒山藥。

3 病案舉例

病案1：患兒陸某，女，5歲，學生。初診日期：2016年9月10日。主訴：納差4年余。其母代訴患兒自小喂養困難，食量較少，不主動進食，夜間多夢易驚醒，外向好動，平素經常傷風感冒、食積便干或腹瀉，曾服用葡萄糖酸鋅口服液不見好轉?？淘\見患兒面色少華，形體瘦弱。舌質淡紅苔黃膩，脈細弦。中醫診斷：厭食，辨證：脾虛肝旺，治則：健脾益氣、疏肝清熱，選用柴胡青皮飲加減。方藥：茯苓5 g，白術5 g，神曲10 g，枳殼3 g，砂仁3 g(后下)，柴胡3 g，牡丹皮3 g，蟬蛻3 g，炙甘草3 g。7劑，水煎留汁150 mL，日服1劑，日3次。9月17日二診訴食欲較前明顯改善，夜安少驚。續服原方7劑鞏固療效。之后隨證靈活加減，經治2月余，配合飲食指導，患兒食欲基本正常，睡眠安穩，大便正常，身體抵抗力明顯提高，較少生病，療效確切。

按：本例患兒平素厭食時間較長，大便不調，眠差易驚多動，結合舌脈，符合脾虛肝旺證，其因主責之于脾，即“土虛木乘”。 治以“扶脾抑肝”之法，當以補脾為要，調肝為助。選用柴胡青皮飲加減，方中茯苓、白術、枳殼、神曲、炙甘草共奏健脾除濕、理氣消食功效，輔以柴胡、牡丹皮主入肝經以疏肝清熱，砂仁以助健脾開胃，蟬蛻清熱止驚。諸藥合用達到健脾益氣以開胃，疏肝清熱以平驚制動。

病案2：患兒李某，男，17個月。初診日期：2018年3月15日。主訴：排便困難5月。其母代訴患兒5月前由奶奶接回老家照顧后經?？摁[，情緒變化大，開始出現大便干燥，糞干如羊屎狀，3～4日甚至更長時間排便1次，排便時肛門疼痛難忍，間或使用開塞露幫助排便，伴食少，煩吵哭鬧，多汗易驚。服用枯草桿菌二聯活菌顆粒、乳酶生片等療效不顯?？淘\見舌紅苔薄黃，指紋紫滯至風關。中醫診斷：便秘，辨證：肝旺脾虛，治則：疏肝健脾、助運通便，選用柴胡青皮飲加減。方藥：柴胡3 g，青皮3 g，牡丹皮3 g，白術3 g，枳殼3 g，神曲5 g，火麻仁5 g，炙甘草3 g。7劑，水煎留汁100 mL，日服1劑，日3次。3月22日二診訴療效不明顯，原方基礎上加玄參3 g，續服7劑后患兒糞質改善，為臘腸樣，2日1行。繼續服用10劑，配合飲食指導，三診訴患兒大便條狀，每日排便1次，排便順暢，且食欲轉好，之后隨證靈活加減治療1月余。3月后隨訪，患兒大便、飲食均正常，性情平順，諸癥皆消。

按：本例患兒因環境改變不適應造成情緒不穩、肝失疏泄、肝郁內熱、氣機不暢，糟粕不易順降而郁滯腸腑故易驚、多汗、便秘。選用柴胡青皮飲加減，方中柴胡、青皮、牡丹皮、枳殼疏肝清熱、理氣助運。同時因肝旺乘脾犯胃導致脾胃虛弱、運化無權而食少，脾升胃降失常，濁陰不降，影響大腸氣機，致傳導功能低下，糟粕內留而加重便秘。選白術、神曲、炙甘草健脾消食，輔以火麻仁潤腸通便，二診時訴療效不明顯，《幼科鐵鏡·大便不通》中提到：“肺與大腸有熱，熱則津液少而便閉……”，加玄參增強滋陰清熱之功，故收獲良效。

4 討論

近年來，小兒厭食消瘦、性躁易怒、好動多啼、咬齒磨牙、夜寐不安、食積發熱、目眨、多汗、便干或溏等發病率逐漸升高，中醫病因以肝旺脾虛最為常見。現代醫學對此類小兒疾病的治療多以調節菌群失調、補充微量元素為主，但療效不甚理想。且對于檢查結果正常但有明顯癥狀的患兒缺乏更好的治療方法，而中醫辨證治療此類疾病有著獨特的優勢。

柴胡青皮飲由健脾益氣之四君湯減人參加枳殼、神曲理氣消積，加柴胡、青皮、牡丹皮疏肝清熱。全方消而不傷正，補而不滯邪，消中寓補，消補結合，適合作為治療小兒肝旺脾虛證的基本方?，F代藥理學研究表明，柴胡具有鎮靜作用[1]；青皮揮發油對胃腸道有溫和的刺激作用，促進消化液分泌和排除腸內氣體[2]；牡丹皮具有鎮靜作用[3]；茯苓侵液對家兔離體腸肌有直接松弛作用，使腸肌收縮振幅減少，張力下降，對大白鼠實驗性潰瘍有防治作用，并能減低胃酸分泌，臨床上常用于脾胃虛弱、消化不良、食少便溏者[4]；白術可增強脾胃功能、調節胃腸運動[5]；枳殼具有調整腸道菌群的作用[6]；神曲對脾虛小鼠具有腸道菌群調整及促進損傷腸組織恢復的作用[7]，并且生神曲比炮制品的消化酶活力高[8]。以上單味中藥的藥理作用與肝旺脾虛證病癥的現代醫學治療機理基本一致，對于中藥復方湯藥的藥理作用尚待進一步研究。

楊師在小兒用藥方面強調藥精量少、藥性平和、久服無礙、宜于小兒服用。柴胡青皮飲經多年臨床驗證，療效確切，值得臨床推廣。