生肌玉紅膏外敷配合補中益氣湯治療急性創傷性傷口術后不愈合13例

柴吉敏,相躍峰,余 暉

(1．山西省運城市中醫醫院,山西 運城044000;2．北京東直門醫院,北京101100)

急性創傷性傷口屬于非無菌傷口,大多污染較重,預防傷口感染是治療創傷性傷口的根本原則,而有效的清創術成為治療開放性傷口的關鍵[1]。充分清創縫合后,傷口仍可能出現感染、壞死及傷口不愈合。當傷口出現不愈合時,傷口局部新生肉芽組織和壞死組織并存,較清潔傷口復雜,使用西醫方法單純清創換藥,往往不能取得良好的療效。山西省運城市中醫醫院采用生肌玉紅膏外敷配合口服補中益氣湯治療創傷性傷口清創縫合術后出現傷口不愈合患者,取得了良好的療效。現報道如下。

1 臨床資料

選取2016年3月至2017年6月運城市中醫醫院收治的開放性創傷傷口不愈合患者13例。7例手外傷,3例足外傷,1例前臂外傷,1例小腿外傷,1例腹部外傷。青年患者5例,中年患者5例,老年患者3例,平均年齡43歲。糖尿病患者3例。輕度污染傷口6例,中度污染傷口4例,重度污染傷口3例。入院后急診行單純清創縫合7例,術中清創縫合并行固定物固定6例。術后常規給予靜脈滴注抗生素,并根據分泌物多少,1～3d換藥1次。拆線時間為術后10～16d,平均拆線時間(13.3±3.0)d。創面大小約(0．5～2)cm×(1～5)cm。5例患者傷口不愈合達肌層,3例患者傷口不愈合見骨質,13例患者傷口不愈合均未出現固定物外露。

2 治療方法

2.1 中藥的組成與制備 ①生肌玉紅膏制備:用當歸60g,白芷15g,甘草片30g,紫草10g,血竭12g,醋乳香15g,醋沒藥15g,麻油400g,凡士林100g,制成膏劑備用。②補中益氣湯:熟黃芪30g,黨參片12g,甘草片12g,當歸15g,白術10g,醋柴胡8g,升麻8g,生姜片10g,陳皮12g,茯苓15g。根據患者病情適當加減。每日1劑,水煎至400mL,早晚飯后半小時溫服。

2.2 換藥方法 每日在嚴格無菌條件下常規換藥,清除分泌物及壞死組織,用0.25%碘伏棉球消毒創面邊緣皮膚,用等滲鹽水棉球清洗創面,使用無菌敷料擦干后,將生肌玉紅膏以2mm左右厚度均勻攤在無菌敷料上,外用無菌敷料包扎,根據滲出情況1～2d換藥1次。換藥至肉芽組織與皮面平齊,改用普通無菌敷料蓋至創面愈合。

3 療效觀察

13例患者中部分患者未能按療程服用補中益氣湯,經治療后傷口均愈合,愈合時間最短者由于傷口較小,為拆線后5d。愈合時間最長者為拆線后20d,平均14d。愈合率為100%,并且無毒副反應出現。

4 討論

劉伯讓等[2]報道,開放性骨折不同損傷程度的傷口感染率分別為:Ⅰ度1.6%,Ⅱ度3．1%,ⅢA度4.0%,ⅢB度15.0%,ⅢC度31.64%,隨著骨折程度的加重,感染率逐漸升高。韓芝等[3]在常規換藥并使用無菌貼敷保護的情況下,開放性骨折傷口的甲級愈合率為91.3%。急性創傷性傷口通過充分的清創治療仍可能出現傷口不愈合。

大量臨床與實驗研究表明,生肌玉紅膏可以改善創面炎癥反應,達到促進慢性創面愈合的作用[4]。生肌玉紅膏方中當歸、血竭活血養血、祛腐生肌,能改善局部微循環,促進肉芽組織生長;白芷清熱排膿腐;紫草為紫草科多年生草本植物,涼血活血,解毒透疹,現代藥理研究表明紫草具有促進外周血液循環和促進毒素排泄及抗菌作用[5];麻油能潤膚生肌;乳香、沒藥有活血、消腫、止痛、生肌作用。以上諸藥制成膏劑,與創面密切接觸,在短時間內創面上會產生大量稠厚分泌物,中醫稱“煨膿長肉”,研究證明分泌物內含有溶解酶、巨噬細胞及多種氨基酸,有保護創面、促進肉芽生長的作用[6]。

補中益氣湯為《脾胃論》中經典方劑,功擅補中益氣,升陽舉陷,故名為“補中益氣湯”,補氣藥與升提藥配伍,以補氣為主,以升提為輔,補中寓升,補而不滯[7]。方中黃芪味甘微溫,入脾肺經,補中益氣,升陽固表,故為君藥。配伍黨參、炙甘草、白術,補氣健脾為臣藥。當歸養血和營,協黨參、黃芪補氣養血;陳皮理氣和胃,使諸藥補而不滯,共為佐藥。少量升麻、柴胡升陽舉陷,協助君藥以升提下陷之中氣,共為佐使。諸藥合用,甘溫補血,益氣升提,斂瘡排毒促進傷口愈合。現代藥理研究表明黃芪具有明顯的擴張外周血管的作用,同時可以抗病毒、抗血小板聚集、促進紅細胞生成[7]。陳皮具有增加心輸血量、舒張血管、抗菌、抗氧化、提高免疫力等功效[8]。升麻具有抗炎、降糖、抗骨質疏松等作用[9]。柴胡具有抗炎、調節機體免疫作用[10]。

急性創傷性傷口不愈合時使用生肌玉紅膏外敷,“腐去肌生,肌平皮長”。臨床換藥時如果傷口壞死組織較少時,不需要徹底清除,甚至更多的壞死組織也不需要清除。生肌玉紅膏可以促進壞死組織的分解,并產生分泌物,減少敷料與傷口的粘連,減少換藥時患者的痛苦。配合內服補中益氣湯,促進新肉的生成,使部分軟組織缺損甚至骨外露的傷口都可得以修復。生肌玉紅膏為補中益氣湯去除腐肉,留出生長的空間;補中益氣湯為生肌玉紅膏提供所需的能源。二者一主外一主內,一祛邪一扶正,相輔相成。

急性創傷性傷口清創縫合術后傷口不愈合的原因較多,包括傷口局部的污染程度,傷口局部軟組織缺損,錯過最佳的清創時間,手術持續時間,沖洗液的選擇,空腔的形成,引流條的不合理使用,術后抗生素的使用不當等。應通過及早徹底的清創、選用最佳的沖洗液大量沖洗、術后規范使用抗生素等方式減少傷口不愈合的發生。傷口不愈合后及時使用中醫方法干預治療,無論年齡因素、身體條件及傷口深度,均可以取得很好的療效。但是清創縫合術后是否可以預防性地使用中藥外敷或提早干預,防止出現傷口愈合,尚需進一步研究。