朱秉宜教授治療出口梗阻型便秘經驗

張夢慈 劉 玥 文 妍 季 琛 陳紅錦

南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029

便秘迄今尚未統一定義，目前指排便次數每周不足3次，伴排便時駑掙不下、便后不爽、質干等表現[1]。現流行病學資料顯示，我國便秘的發病率在3%～17%，其中功能性便秘的發病率占6%[2]，依據結腸動力學，功能性便秘分為出口梗阻型便秘、慢傳輸型便秘和混合型便秘[3]。出口梗阻型便秘(OOC)主要因肛門周圍組織、器官功能發生改變，導致糞便排出不暢、排便不盡感、里急后重、糞便燥結或不燥結亦羈留不下等癥狀[4]。病因主要分為兩類：一是肛門直腸方面；二是盆腔及盆底形態的改變。西醫目前除了手術治療外，對其尚無有效的藥物治療，且手術適應癥較為嚴格。

中醫學中對出口梗阻型便秘沒有具體記載，但對便秘的認識歷史悠久，早在《內經》中就有記載，名為“后不利”、“大便難”，提出便秘與脾胃受寒，腸中有熱相關。而《素問·靈蘭秘典論》曰:“大腸者，傳導之官，變化出焉”，更是指出便秘乃由大腸傳導功能失調所致排便周期的延長或者周期正常，但便質干結與否、排便均不暢。病位在大腸，與肺、脾、腎密切相關。朱秉宜教授采擷前人理論，根據出口梗阻型便秘的臨床表現，結合自己多年臨床就診經驗，從《小兒藥證直訣》中的“六味地黃丸”治療腎陰不足的思路和《溫病條辨》中“增液湯”提出的“津液不足，無水停舟”治療便秘的法則中，化裁出養陰開結湯，治療上從宣肺、健脾、滋腎入手，治以“滋陰增液，潤腸開結”。

1 匯通古今，繼承創新

朱秉宜教授指出，中醫辨證必須明確病因病機，津不足或津不布導致津不潤腸是便秘的一個主要病因，指出大腸乃“傳導之官”，若腸道干澀，津液不布，失于濡養，致糞便干結，或努掙不下，發為便秘。追根溯源，原因有二：一為津液匱乏；二乃津液不布。津液匱乏多與肺、腎兩臟相關，津液不布主要責之于脾。

1.1 宣肺 肺主宣發肅降，臟腑通降除依賴脾胃之轉輸，亦與肺氣肅降密切相關。中醫學認為“肺與大腸相表里”；《醫經精義·臟腑之官》亦提出：“大腸之所以傳導者，以其為肺之腑，肺氣下達故能傳導”。朱秉宜教授在多年臨床經驗總結中得出肺主肅降是大腸傳導的動力。同時肺五行屬金，主燥，肺燥則宣發有余，肅降不足。陳士鐸謂“人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎? 肺燥則清肅之氣不能下行于大腸，而腎經之水，僅足自顧。又何能旁流以潤溪澗。”佐證肺與大腸相表里，若肺氣不下，肺燥失潤，則腸燥津枯，便干難解。朱秉宜教授自創養陰開結湯，方中擬用玄參、地黃、麥冬等藥滋養肺陰，肺津充沛，肺氣下達，肅降得利，排便自暢。

1.2 健脾 脾乃后天之本，五臟氣血生化之源，主運化，《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”。朱秉宜教授認為脾胃升降是大腸動力之源。脾氣得升，使得水谷精氣向上以潤肺，協調五臟六腑功能；胃氣宜降，使水谷經消化后分清泌濁下行大腸，排出糟粕，若脾虛臟氣壅滯，升降失調，腹脹不通，便秘結也。同時脾乃水之中州，脾胃失和，津液不得布散，盡入膀胱，小便頻數，而大便燥結。朱秉宜教授亦謂出口梗阻性便秘患者一般病程較長，久病易耗傷氣血，脾虛則津液輸布失常，氣機升降失調，腸燥便難。故朱秉宜教授臨床大量應用生白術來健脾運氣，潤腸生津通便，配伍山藥等健脾和胃，兼補肺、腎。

1.3 滋腎 早在《內經》中就認為大小便病變與腎臟關系密切，腎中精氣的氣化功能，可調節體內津液的輸布和排泄，維持體內津液代謝的平衡。腎陰不足，陰液枯竭，不能濡潤腸道，腸道干澀，無水行舟，糞便燥結，便干難下；而腎陽虧虛，津液蒸化不充沛，大腸失去腎陽之溫煦而傳導不利，陽氣阻滯，陰津不輸，致腸道動力不足，排便不暢。同時《諸病源候論》也指出：“腎受邪后，虛而不能制小便，則小便利，津液枯燥，腸胃干澀，故令大便難。”因此，朱秉宜教授在組方配伍時注重滋腎陰，壯腎水；補腎陽，重溫煦，治病求本，水火既濟。且用藥不推崇使用峻利藥，因其雖暫時可通，但易傷津液、耗氣血，此舉乃破釜沉舟，不利于長久之效。自擬養陰開結湯中選用玄參，既可以潤養肺陰，肅降通腸，又可以滋補腎陰，涵水潤腸，配伍生熟地黃、麥冬、山茱萸，共奏增水行舟之功效。

2 辨證論治，擬方選藥

朱秉宜教授引據經典《溫病條辨》中“水不足以行舟，而結糞不下者，當增水行舟”理論。而養陰開結方正是脫胎于“增液湯”和“六味地黃丸”中，治以潤肺健脾益腎，補液養陰，潤腸通便。擬方如下：熟地黃、生地黃、麥冬、瓜蔞仁、火麻仁各20 g，山萸肉、淮山藥、肉蓯蓉各15 g，玄參、當歸、白術各30 g，升麻10 g。用法：煎水400 mL，日1劑，分早晚溫服。方解：生熟地黃為君藥，取其生者滋陰涼血，熟制益精養血，生熟合用，補而不膩，滋而不燥；臣以補肝腎之萸肉，健脾氣之山藥、白術，潤肺津之玄參、麥冬，而當歸取其養血、潤腸之功；升麻配伍火麻仁、瓜蔞仁，取其升降得宜，胃與大腸的傳導功能得到恢復，津液充足則腸道濡潤，大便自下。相伍得當，使陰液得生，燥熱自去，燥腸得潤，便結得開。若服藥后便質仍干，燥結不下，可增加生白術劑量，最高可達60 g。

朱秉宜教授在他臨床擬方用藥中，常運用大劑量的生白術，主要是生白術一能生養津液，潤腸去澀，大便自下；二乃白術健脾益氣的功效可促進胃腸動力。現代藥理研究指出，白術對胃腸道平滑肌具有興奮和抑制的雙向調節作用，小劑量起興奮作用，大劑量起抑制作用[5]。而OOC患者經常因腸道過度痙攣引起排便困難，通過大劑量白術可以緩解腸道痙攣。

3 典型醫案

董某，女，75歲。2017年09月23日初診。患者大便難解伴腹脹不適，平素大便5到8日1解，質干伴有排便不盡感，腹脹不適時作，輕重不一，平素間斷服用蘆薈膠囊，效果不佳。患者于朱秉宜教授處就診時訴排便為1～2日1行，糞便質干，時解栗粒狀便，排出艱難，解后似便意未盡，時有腹脹，無出血、脫出，神疲口干，食寐尚安。舌質紅，苔薄膩，脈弦。指診：直腸下段所及部位可觸及糞便，質偏干呈栗粒狀。中醫診斷：便秘病(腎虛津虧，津不潤腸證)；西醫診斷：出口梗阻型便秘。予以“養陰開結湯”加減運用。擬方：玄參、生地黃、熟地黃、當歸、麥冬各20 g，山萸肉、瓜蔞仁、淮山藥、肉蓯蓉各15 g，杏仁10 g，白術30 g，桔梗6 g。14劑煎服。

復診：服藥后大便1～2日1行，質軟成形，無便血、粘液便，納食不佳，腹脹時作，矢氣少，舌苔薄膩，脈弦。原方加雞內金15 g，炒枳殼15 g，陳皮5 g，砂仁2 g以助脾行氣導滯，消食和胃。14劑煎服。患者堅持服用3月后，排便困難癥狀明顯改善，大便日行1次，不定時，質軟成形。

4 調節情緒，健康飲食

隨著快節奏、高壓力的工作生活方式，加之不健康的飲食習慣，便秘變得更加年輕化、普遍化、日常化。朱秉宜教授根據多年臨床就診經驗，為便秘患者提供如下指導：①戒煙，適量飲酒、少食辛辣刺激類食物，多食蔬菜水果、富含膳食纖維的食物；②重視自我調節、避免緊張、焦慮等情緒，必要時可心理疏導，堅持適度鍛煉；③補足人體每天的需水量，無禁忌癥患者可晨起空腹飲溫蜂蜜水或服用一勺麻油，余可改淡鹽水溫服；④養成良好排便習慣，每次3～5 min，忌久坐久站久蹲；⑤朱秉宜教授推薦自制通便飲[6]：蘋果1個(生，去皮、核)，土豆2個(約150 g，煮熟去皮)，胡蘿卜1個(煮熟，約100 g)，蜂蜜少許，鹽少許，涼白開水1000 mL，置于榨汁機打成飲料，1天內分次口服。

5 總結與展望

臨床上西醫針對OOC的醫治亦多有不足，如：局部注射肉毒素，需多次重復，受個體、劑量、注射手法等多個因素影響，不當的操作甚至會引起短時間的失禁；生物反饋雖無創傷無痛，但需堅持治療；而受我國傳統思想影響，多數患者對手術較為抵觸，且手術適應癥嚴格。同時朱秉宜教授指出對于老年便秘患者，腸道蠕動力弱，對臨床上常用的非比麩(一種容積性瀉劑)不敏感；潤滑性瀉劑并發癥多，可能引起脂溶性維生素和一些必需脂肪酸的吸收減少；促動力類藥物副作用大，需謹慎運用；朱秉宜教授拒用蒽醌類等刺激性瀉藥，不僅易致結腸黑變病，還可能引起腸壁細胞功能和形態的改變，損傷大腸上皮或者產生成癮性[1]。因此，中藥湯劑因其服用便捷，經濟效益比高，對身體損傷較小，且可兼治他病，是一個目前針對OOC治療較優的選擇。

中醫藥在OOC治療中脫穎而出，在解決便秘的同時，還可兼顧其他臨床癥狀，降低經濟壓力，提高患者的生活質量。正如朱秉宜教授將中醫的理論和多年臨床經驗結合，分析OOC的病因病機，針對性的創立了養陰開結湯這一經驗方，從宣肺、健脾、滋腎、潤腸出發，治以滋陰增液，潤腸開結通便。