Herbert釘與鉸鏈式外固定架聯合固定治療肱骨小頭骨折的效果

崔彥江 付立新 馬子龍 張書欽

(中國中醫科學院廣安門醫院南區骨一科，北京 102618)

在1853年由Hahn提出肱骨小頭骨折(FHC)在臨床中屬于較為少見的肱骨遠端關節內骨折，并且在發生的肘部骨折中大約只占1%〔1〕。FHC損傷機制是肱骨小頭受到橈骨頭產生的剪切應力而導致，并且骨折線大部分情況下位于冠狀面，因此又被稱作肱骨小頭冠狀面剪切骨折;FHC又因容易造成肱骨滑車，所以也可以稱作肱骨小頭-滑車骨折。FHC是少見的肘部損傷，成人多發生單純FHC，兒童則可發生合并有部分外髁骨折的FHC。該骨折易誤診為肱骨外髁或外上髁骨折。當前國內創傷內、外固定技術不斷快速發展，在臨床中運用加壓螺釘(Herbert)、微型鋼板、鉸鏈式外固定架開展治療的應用非常廣泛。由此提高了對FHC和損傷的認知，并且在手術中的治療效果越來越好。本文擬分析運用Herbert釘與鉸鏈式外固定架治療FHC患者的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年10月至2017年10月廣安門醫院18例Herbert釘與鉸鏈式外固定架治療的FHC患者，其中男12例、女6例，年齡45～68歲，平均(55±12.5)歲。14例發生在左側，4例右側。致傷原因為8例高處墜落，6例車禍，4例摔傷。依據影像學的相關檢查，對骨折進行Bryan-Morrey分型：其中4例Ⅰ型，8例Ⅲ型，6例Ⅳ型。其中1例由于全身多處損傷從而治療延誤并形成陳舊性骨折。

1.2手術方法 使用全身麻醉或者臂叢神經阻滯麻醉，運用止血帶，以病患肘關節外側入路，以肱骨外側髁為標志，然后縱行切開皮膚和筋膜及經肱三頭肌與肱橈肌和橈側腕長短伸肌間進入，自骨膜下進行剝離操作，把肌肉向前與向后拉開，進而將肱骨外上髁和肱骨小頭及橈骨頭予以充分裸露，并顯示肱骨滑車外側半。細心查看骨折塊并將骨折復位后運用Herbert釘導針進行臨時固定，然后選取長度合適的Herbert釘(直徑3.0 mm)通過導針對骨折塊予以固定，一定要注意釘尾必須埋于關節軟骨下方，最后將導針拔出。運用C型臂X線機對肘關節側位透視，然后以肱骨小頭側位的影像圓心位置，并沿肘關節屈伸軸將1枚克氏針(直徑1.5 mm)置入，將此克氏針當作標記，然后在肱骨和尺骨上各自置入2枚克氏針，并沖洗傷口，最后縫合關節囊和前臂伸肌群起點，再逐層將切口縫合。最后，安裝鉸接外固定架的連桿，將其正確固定。

1.3術后處理 術后24 h給予消炎藥物進一步對可能出現的感染進行預防，然后給予一定的鎮痛治療。術后第2天對肘關節進行主動和被動的屈伸訓練，以鍛煉關節的旋轉功能。術后6～8 w固定支架予以拆除，并且繼續開展相應的功能訓練。在術后的第1、2、3、6、12個月進行X線片復檢。骨折愈合的判定標準為：局部無壓痛現象，并且X線片顯現骨折線比較模糊或者消失不見。

2 結 果

18例手術完成后未發現有橈神經損傷，并且沒有切口感染和外固定架針道感染。術后X線片發現，骨折的愈合時間平均在8.9 w左右。最后一次隨訪，患者未有疼痛和關節不穩定的情況，并且肘關節屈伸活動度達到平均120°左右，前臂的旋轉活動度達到平均135°左右。最后進行改良Mayo肘關節功能評分得出，16例優，2例良。而Bryan-Morrey肘部骨折的療效評分為16例優，2例良。

3 討 論

3.1FHC損傷機制及合并損傷 肱骨小頭位于肱骨下端前外側，是肱骨外髁的關節內部分，是向前突出的圓而光滑的小結節，其前下部為關節面，但并不向后延伸，其外緣與肱骨外髁相接。當肘關節屈曲時，橈骨頭在其前關節面上旋轉。在極度屈曲時，橈骨頭的邊緣恰抵在肱骨小頭上方橈骨頭窩內。肘關節伸直時，橈骨頭則在肱骨小頭下關節面旋轉，整個肱骨小頭均在關節內。FHC一般情況下是前臂在跌倒時處于旋前位，進而將暴力通過橈骨向上傳遞至橈骨頭并對肱骨小頭產生撞擊而導致，進一步造成肱骨小頭冠狀面產生骨折，誘使骨折塊向上而出現移位，有時會出現180°翻轉，特別嚴重的暴力會合并有橈骨頭、外上髁、尺骨鷹嘴、肱骨小頭后髁、內外側副韌帶損傷現象。Dubberley等〔2〕通過對28例患者進行分析，其中2例伴有同內側副韌帶受損，并且對其中的1例運用鉸鏈支具進行固定，4例伴有外側副韌帶撕裂，7例伴有外上髁撕脫性骨折，3例伴有橈骨頭骨折，FHC發生并發癥的概率為57%(16/28)。研究表明，FHC時并不是單純的部位損傷，同時在與肱骨小頭相鄰的部位會并出現韌帶損傷，又或者是其他類型的骨折，據此才能針對不同的患者制定治療與康復的方案，最終獲取高效的治療效果，否則就會出現漏診的情況，進而對治療的效果造成不利的影響。

3.2FHC分型 依據創傷骨科協會(OTA)AO分型，可以將FHC分為B3型，其又可以細分為單純FHC(B3.1型)、單純肱骨滑車骨折(B3.2)、FHC合并肱骨滑車骨折(B3.3型)〔3〕。FHC BryanMorrey分型：Ⅰ型是較為單純性的肱骨小頭冠狀骨折，不涉及滑車；Ⅱ型是肱骨頭冠狀骨折，并伴有滑車肱骨軟骨下骨輕度的損傷現象。Ⅲ型是肱骨小頭粉碎性骨折。Ⅳ型是肱骨小頭伴有大多數滑車骨折。Ring等〔4〕通過相應的分析并根據部位的解剖把肱骨遠端骨折分成5種類型：Ⅰ型是肱骨小頭牽連較多部位滑車;Ⅱ型是肱骨小頭牽連外上髁;Ⅲ型是肱骨小頭牽連外側柱后髁;Ⅳ型是肱骨小頭牽連滑車后半部;Ⅴ型是肱骨小頭牽連內上髁。Dubberley等〔2〕認為利用解剖部位對骨折進行描述性分型，無法有效地在治療中選擇手術的入路及內固定的方法，并且也無法對預后的判斷提供有利的參考。其認為肱骨遠端髁后方是否有骨折及骨折時牽連滑車的主要范圍才是治療中應當重視且為固定困難的位置，其對骨折的預后具有重要的影響，所以其制定新的骨折分型——Dubberley分型，主要分為以三種類型：Ⅰ型是單純性FHC;Ⅱ型是連同滑車完整骨折塊;Ⅲ型是肱骨小頭與滑車骨折塊予以分離。其又依據根據FHC與肱骨后髁有所牽連而把Ⅰ～Ⅲ型分成兩個亞型：A型(未累及肱骨后髁骨折)、B型(累及肱骨后髁骨折)。

3.3FHC診斷 FHC很容易出現漏診，因為軟骨在普通X光片上不顯現，X線表現常有特征性，前后位X線片有助于判斷合并的滑車骨折塊大小，但只有側位X線片才能反映此種損傷的特征，其典型的表現是出現“雙弧征”。但若側位X線片有輕度傾斜，肱骨遠端就會遮蓋骨折塊，導致漏診。必須仔細觀察正側位X線片方可確診。因骨塊包含有關節軟骨，故X線片不能反映其真正大小，實際骨折片要比X線片所顯示的影像大得多。有的肱骨小頭和滑車同時發生骨折，若骨折片移位與肱骨下端重疊，易疏忽漏診。所以當可能是此類骨折時，應進行CT平掃加三維重建檢查。本次研究的18例手術前全部利用X線、CT平掃、三維重建等對肘關節進行影像檢查，并且在手術中清晰地看到骨折和影像學的檢查結果相同。術前對患者進行X線和CT平掃及三維重建可以綜合地對骨折進行分型及檢查出合并的其他損傷，另外必要時可以進行磁共振成像(MRI)檢查，進而為患者在手術方法的選擇上提供有利的參考。

在臨床中對FHC進行診斷時，容易和肱骨外髁骨折和單純肱骨滑車骨折及通髁骨折混淆而無法有效地鑒別，所以，鑒別診斷也非常重要。

3.4Herbert釘治療FHC的特點和治療 在最早期，Herbert釘主要應用于腕舟骨骨折，而當前其已經廣泛用于四肢關節內的骨折。當前關節內骨折在治療時需要進行解剖復位并進行固定，并且還需要盡早地開始早期的功能鍛煉。而Herbert釘則是治療關節骨折比較理想的固定物。其主要是利用自身頭尾的螺紋差和旋入螺紋數進而具有加壓的功能，并且其采用空心和無尾帽的設計，可把螺釘的尾部埋入關節內，進而減少對關節活動的影響，而采用空心的設計非常方便固定和復位。Herbert釘的材質可以和人體具有較高的相容性，因此能夠長期存在于患者體內，由此避免二次手術。

FHC進行手術的方法有切開復位內固定和骨折塊切除兩種。對肱骨小頭進行完全性切除，患者的早期功能尚可，但對患者進行長期的隨訪發現，肘關節出現活動性障礙及關節不穩的情況，所以，對于骨折應當進行解剖復位內固定而不是切除骨塊。對骨折進行開放復位內固定的方法可以提升患者早期的活動及保持關節的完整性〔5〕。固定可以使用空心釘和克氏針及可吸收釘，但是可吸收釘的牢固性不如空心釘，克氏針與AO加壓螺釘同樣對骨折塊可以固定，但是使用克氏針無法加壓骨折部位，使用加壓螺釘固定則受其釘尾的影響對橈骨小頭軟骨造成不利。當前運用Herbert釘有時會導致骨塊產生劈裂，但運用Herbert釘對肱骨小頭骨塊進行固定時，可以采取由后向前進行固定，進而避免克氏針與加壓螺釘的不足之處。

肱骨小頭在肘關節中是非常重要的組成部分，其發生骨折屬于關節內的骨折現象，對其進行手術治療是普遍常用的方法，對Ⅱ型和Ⅲ型的骨折大部分運用骨碎塊切除術進行治療，并予以早期的功能鍛煉加以輔助配合〔6〕。而對Ⅰ型和Ⅳ型形狀較大的骨折塊進行固定的方法，在臨床治療中主要常用松質骨螺釘、克氏針、無頭螺釘等等〔7,8〕。Koslowskya等〔9〕通過對上述的固定物開展相關的力學實驗得出以下結果：運用克氏針進行固定無法提供較為穩定的固定，且需要在術后制動，而運用無頭螺釘進行固定則比松質骨螺釘進行固定的效果要好。Herbert釘兩端的螺距不等，頭部螺距大于尾部方便使螺釘穿過骨折部位后具有加壓固定作用，螺釘尾部埋入骨皮質。運用Herbert釘可以前后位和后前位進行相應的固定，因前后位固定穩定性強于后前位〔10，11〕。肱骨小頭運用Herbert釘進行固定具有以下優點：①加壓固定的功能；②在手術結束后不需長時間的固定，進而促進關節早期的功能恢復；③埋頭處理，無需二次取出。

肱骨小頭基本被軟骨全面覆蓋，當出現骨折的現象時，骨折塊會出現極少或者完全沒有相應的軟組織依附，從而形成游離骨并向前和向上出現移位現象，最終卡壓在關節囊中，對肘關節的屈伸和旋轉活動產生重要的影響〔2〕。使用鉸鏈式外固定架進行固定，由此能夠有效地確保骨折內固定后的穩定性，特別是針對Bryan-MorreyⅢ型的骨折。另外還可以有效修復合并內外側副韌帶的損傷。患者安裝鉸鏈式外固定架時，可以將其屈伸軸和肘關節本身的屈伸軸線保持一致，所以患者可以在早期開展肘關節的屈伸功能訓練。與此同時，在肱骨和尺骨上安裝外固定架，當肘關節進行旋轉活動訓練時可以保持固定，橈骨以尺橈關節為中心進而可以在尺骨上進行旋轉，所以在手術完成后可以更早地開展旋轉功能的鍛煉。早期進行功能鍛煉可以有效提升肘關節的功能恢復，并且還可以預防關節出現粘連和韌帶異位骨化。