區域醫療聯合體的共生網絡
——一個概念框架

王真，張淑娥，殷東，張家睿，翟春城，張敏，尹紅艷，孫濤

區域醫療聯合體（醫聯體）是指不同層級、不同類型、不同功能的健康服務主體通過縱向或橫向的聯合，以協作聯盟或組織集團等模式共享衛生服務資源，并形成利益共同體、責任共同體、行動共同體和價值共同體［1］。2013 年，原衛生部在全國衛生工作會議中首次以國家的名義提出：“要鼓勵發展多種形式的醫療聯合體”，醫聯體建設由此步入高速發展期。然而，由于缺乏成熟經驗借鑒和科學理論指引，醫聯體在建設過程中逐漸暴露出運行機制匱乏、系統活力不足、整合效果欠佳等諸多問題，醫聯體的發展遭遇了多重現實挑戰。醫聯體作為一體化衛生服務體系下的重要實踐抓手，尚未被充分認知與踐行。隨著生態學理論由自然系統走向社會系統，且表現出了強大的理論生命力，在生態系統視域下解讀醫聯體的內在邏輯以及審視其本質屬性，期許為促進醫聯體健康、可持續及共贏格局帶來新的生機。

1 醫聯體共生網絡的概念與內涵

生態系統的概念是由英國生態學家TANSLEY［2］在1935年首次提出，并被后來的生態學者逐步完善。生態系統是指在一定時間和空間范圍內，生物與生物之間、生物與環境之間相互作用，通過物質循環、能量流動及信息傳遞，形成特定的營養結構和生物多樣性。隨著工業文明的發展，純粹自然生態系統受到越來越多的人類活動影響，社會系統與環境系統由此共同構成了一個新的社會生態網絡。醫聯體共生網絡是一個由多個健康服務組織構成的社會生態系統，是衛生政策實踐與生態學理論框架進行的一次“握手”，將以新的解讀視域與解釋體系來探析與闡述醫聯體共生網絡的概念內涵、核心屬性與發展特性。

醫聯體共生網絡是指在一定的區域內，在不同類型與級別的健康服務機構或個體之間、服務提供者與接受者之間、衛生組織、中間組織與外部組織及環境之間共同組成一個彼此關聯、交互影響、動態協同的復雜適應的共生網絡。其中，衛生服務機構及醫務人員扮演著生產者角色，為公眾提供預防、診斷、治療、康復等健康服務；公眾則作為醫聯體共生網絡中的消費者，在醫療服務中進行消費和價值汲取；社保、商保、藥企、各類服務商等扮演著醫聯體共生網絡分解者角色或者中間組織，為公眾健康提供經費、材料、技術等各類要素流動和制衡的保障，以增加系統活力和韌性、降低系統耗損和脆弱性。政府及相關行政部門也參與網絡之中并扮演了多重角色，伴隨著網絡演化各種角色將增多。

2 醫聯體共生網絡的特征與屬性

醫聯體作為一種有效整合區域內衛生服務資源的方式，既是醫改的重要舉措，也深刻影響著新醫改的成效［3］。通過凝練健康的、可持續的、可共贏的醫聯生態共生網絡所擁有的基本特征和屬性，有助于促進實踐者的理解，幫助洞悉醫聯體的內在本質特征，了解客觀的運行規律，促進醫聯體共生網絡建設的有序發展。本文融合共生理論、政策網絡及復雜適應系統理論，基于健康的醫聯體共生網絡范式，總結出集約共生、動態博弈、自適應性及網絡開放4 個屬性特征。

2.1 集約共生 醫聯體共生網絡的集約共生性是指，通過參與主體間的正式與非正式互動關系，發揮醫聯體聯結的“集約溢出效應”，以較低的成本獲得單個醫療機構發展較難獲取的資源［4］，實現資源投入與產出的經濟和社會效益帕累托最優配置。而且，醫聯體共生網絡內的個人與個人、個人與組織、組織與組織間都表現出了共生關系。基層醫療機構對高層級醫療機構在診療技術、人員培養、設備支持等方面的依賴度相對較高。反之，高層級醫療機構卻對基層的依賴度不高。不同層級醫療機構間更多表現為單向線性依賴，甚至是“寄生”關系，而非良好的共生關系。部分醫聯體實踐陷入“整而不合，聯而不動”的窘境，多強調形式與結構上的合并堆砌，而少實質的功能協同與優化。醫療機構主體間聯合需要的不僅僅是組織再造，核心也不僅為單純的資源共享，更需要對技術、設備、信息、制度、規則、人才、價值觀等全要素進行網格式聚類一體化協同與共生。所以，協同、合作、共生才是健康型醫聯體的本質。

2.2 動態博弈 醫聯體共生網絡的動態博弈性是指，主體成員間不是簡單、被動的單向線性關系，而是在合作利益關系、醫院文化、管理理念、溝通協作、互相承諾與履約關系等多種要素間進行互動反饋、動態博弈的復雜纏繞關系。在市場化競爭導向下，醫聯體共生網絡中的不同參與成員都在追求著自身利益和效用的最大化，多主體間的互利與沖突也就難以避免，甚至陷入“囚徒困境”。在聯盟合作過程中，高層級醫療機構借助醫聯體模式可能會獲取更多經濟效益、市場擴張。與此同時，其他成員單位有可能會喪失一部分自主權，但不容置辯的是，成員單位通過長期合作可以獲得技術、人才、設備、管理等方面的支持，從而提高自身的醫療服務能力、改善醫療服務質量、學科聲譽［5］。此外，轉診患者的收益分配不均、下沉專家的激勵不足等問題也會成為醫聯體健康發展的阻礙。借鑒生態系統良性博弈中的循環發展，理順醫聯體內各主體間的關系及其利益訴求，堅持互惠原則，充分賦予內部主體合理的話語權，尊重不同主體的利益，尋找各利益主體的利益平衡點，營造互信氛圍，制定激勵、分享、退出等機制平衡主體間利益，以實現博弈共贏，保障醫聯體的可持續發展。因此，識別和厘清醫聯體共生網絡內部主體間的博弈動機、博弈策略及博弈行為，才能更清晰地繪制更全面清晰的內部博弈的全景圖式。

2.3 自適應性 醫聯體共生網絡的復雜自適應性體現在，醫聯體內部主體均為理性主體，其根據其他成員行為和環境變化（如技術實力、市場號召力、醫保控費、處方流動、檢驗檢查中心建設），進行信息、能量和物質交換。在正負反饋中，調節自身的結構和行為方式，從而使自身及整個組織與環境相適應，間接達到協同演進狀態。如果說動態博弈互動更為側重于強調建設的過程，那么復雜適應性則更為強調多方之間相互磨合、協商談判或主動妥協的實踐結果。例如，加入醫聯體前，各醫療機構的管理理念與組織文化存在不小的差異。而伴隨著醫聯體的聯結，各醫療機構的文化逐步兼容、相互激勵、協同發展，通過吸收彼此之間的優秀文化，凝煉出系統內成員共同認可的“新文化”，彌合醫療機構間的價值觀鴻溝，增強彼此信任，降低系統信任風險［6］。各主體在利益、文化、管理理念、協作方式等方面的調整轉變即是自適性的表現，在彼此適應、解決矛盾的同時，通過反饋進行自我調控，醫聯體將逐漸成長為服務共同體、責任共同體、利益共同體、管理共同體和戰略共同體，保障醫聯體共生網絡的穩態運行。相反，將醫聯體共生網絡視為靜態系統而施發干預政策，忽視了內部主體的目的性和主動性，成為當前政策失靈的一個主要原因。而且，大醫院在醫聯體內的真實態度和真實行為正是其理性的、自適應的狀態選擇。

2.4 網絡開放 健康的醫聯體共生網絡在結構上應該是網狀的、系統的，邊界應該是模糊的，具有開放性并相互進行轉換，系統外健康服務組織、中間組織、個體、技術、商業組織等都可以跨越邊界納入醫聯體共生網絡內，呈現出網絡化開放性。當前，在以垂直型價值鏈為基礎的思維導向下進行上下轉診，由于基層醫療機構缺少對大醫院的專有性資產，大醫院對基層醫療機構依賴度不高，致使現有的醫聯體共生網絡內價值流動性不強。在加強基層衛生服務能力建設，讓其具有對大醫院的專業性資產的同時，基于網絡開放性這一特點，健康的醫聯體應該是一個共享價值的創造平臺。通過價值重構、關系重構及流程重構推動參與主體的功能重構。健康的醫聯體應該引入更多服務主體參與進來，以改變垂直型價值鏈，轉向以網絡型價值鏈的構建理念，借助平臺型組織、共享經濟思維增加大醫院對基層衛生服務組織依賴黏度。這也是未來保持醫聯體共生網絡健康性的一個主流方向。

3 醫聯體共生網絡的核心機制

3.1 形成機制 政策網絡理論提出社會行動主體由于資源依賴而自發形成的組織群體，主體間的權力是平等的［7］。但是，我國的大醫院和基層醫療機構間的組織資源依賴性并不強，既往的政策網絡解釋力因此失效。我國的醫聯體共生網絡是系統外部環境推力與機構內在驅力合力作用的結果。資源割裂的現狀和政府對衛生服務體系問題根源的解讀形成了外部環境；一種必須整合的主流意識，成為推進醫聯體搭建的主要原因，醫聯體主要形成機制源于外生性動力。醫聯體樣板間的建設及理論預期效果點燃了消除衛生服務體系既有弊病的政策希望，政府急于尋找新型的改革模式，決策高層意識認同、行為推動及議題社群積極鼓噪下，零星的地方醫聯體實踐如星星之火一般在全國范圍內基于地域、服務人群、診療技術等特點而展開。至此，地方個體實踐被樹立成合法性、被視為合理性的改革樣板間，隨后被高度制度化。因此，在學習模仿的機制下，全國范圍出現了統一相似的醫聯體組織形態和制度結構。后進的醫療機構在科層服從機制以及保持合法性的機制多重因素作用下，形式上“積極”參與醫聯體建設［8］。醫聯體主要由外向內的外生性壓力作用下順勢建立，在從上到下的科層服從、追求合法性的機制下擴散，在學習和模仿機制下形成了制度創業。總體而言，醫聯體建設過程中充滿被動色彩，政策生態系統內主體能動性和行動者主動性一直未被很好的激發，這也會為醫聯體共生網絡的健康、可持續、共贏發展埋下隱患。

3.2 循環機制 設備共享、信息傳遞、人員流動、利益分配等醫聯體運行方式共同構成了一個良性的生態系統循環機制。醫聯體共建共享檢驗中心、影像中心等，實現檢查結果互認，優化資源配置［9］；將閑置醫療設備轉移至系統內的其他成員單位，提高設備利用率；依托互聯網技術，搭建信息化平臺，實時共享健康檔案、就診、檢查等資料信息［10］；統一人員招聘，醫務人員雙向流動，進行“能上能下”式管理，高層級醫療機構在薪酬、晉升等方面對下派骨干專家進行激勵，鼓勵其定期到基層醫療機構坐診、建立聯合病房；基層醫療機構的人員則到高層級的醫療機構進行輪崗培訓，提升業務能力［11］；融合文化，價值觀傳遞，打造品牌效應，提高醫聯體的認可度與美譽度，促進分級診療格局的形成。政府部門進行合理引導與激活，對醫聯體給予一定的財政和配套政策支持。在內外部共同推動作用下，鼓勵醫療機構積極開展醫聯體合作，為醫聯體發展注入活力，實現“生存-成長-發展-共贏”的正向循環發展。

3.3 共生機制 醫療機構間不僅存在著籌資、服務內容、服務人群和衛生人才等組織間競爭，還存在著服務質量參差不齊、基層醫療機構在醫聯體中話語權薄弱等系統共性問題。健康的醫聯體共生網絡和諧共生需轉變各級各類醫療機構獨立經營模式，從“分灶吃飯、單打獨斗”的經濟利益單獨體走向共同發展的利益共同體、服務共同體、責任共同體及管理共同體。醫聯體共生網絡需要充當區域衛生服務市場的“調節器”，通過政策網絡幫助各醫療機構找準角色定位，實現醫療機構間的多元協同共生。系統內的良性競合、溝通協調、質量保障，將有助于實現四個“共同體”的建設目標。對此，武漢五院醫聯體［12］的經驗對醫聯體建設提供了啟示：建立現代醫院管理制度，醫療機構參與彼此例會，尊重基層醫療機構的意見，共同協商解決醫聯體建設中的難點和痛點問題；高層級醫療機構協調基層醫療機構經費支持，下派骨干專家直接參與基層醫療機構的門診、查房等日常醫療活動，帶動基層醫療機構服務水平的提升。通過價格調節、雙向轉診為基層醫療機構增加患源，同時降低高層級醫療機構平均住院天數，實現共贏。

3.4 治理機制 健康的醫聯體共生網絡需要良好的治理機制。現行的治理機制主要依托于科層治理，表現為政府部門自上而下的政策文件的行政命令和醫療機構行政等級體系映射下的驅動，醫聯體內部分成員采取被動消極響應，致使預期政策目標有所減弱或異化。其次，醫聯體組織間也有依靠市場機制簽署合作合同，以契約和利益交換的方式完成雙方治理。此外，組織也存在類似的認知慣性，中國歷來就有強者或者富者幫扶弱者或后進者的文化，遠程協作、偏遠地區幫扶則在傳統文化、組織慣性以及基于道德和責任驅力下起到了部分治理作用，當然也是形成機制的部分組成。當前醫聯體嚴重忽視了共生網絡的自組織性，內部的主體都是理性可動態博弈的，被動的治理或是僅僅考慮主體間的經濟偏好是片面的，如何讓網絡內容主體積極參與網絡治理是未來一個思考方向，合作、協商、談判、專有性資產建設、信任和承諾投資等治理理念應該被融入醫聯體的治理 之中。

4 醫聯體共生網絡的生態化建設策略

4.1 尊重系統多樣性，因勢利導激活醫聯體 生態系統多樣性是指一個地區的生態多樣化程度，對系統自身的功能完善、干擾緩沖、環境適應以及發展演變會產生重要影響，是生態系統穩定、健康發展的保障［13］。同時，生態系統多樣性也表現為系統內物種的多樣、結構多樣、運行機制多樣等。醫聯體共生網絡的主體既包括各級各類健康服務機構、中間組織、技術個體和公眾，還包括社保、商保、藥企、政府、互聯網運營商、學術社群等外部組織。結構上，為適應內外環境的發展需求，醫聯體系統內也呈現出以城市醫療集團、縣域醫共體、跨區域專科聯盟、遠程協作網為代表的多種模式耦合關系。機制上，包含傳統的科層服從、法律規制、合同管理、利益交換等，還包括社群自治式的協商和合作等機制。例如，深圳羅湖區醫療集團下設檢驗中心、影像診斷中心、物流配送中心、消毒供應中心、社康管理中心、財務管理中心、人力資源管理中心、區域衛生信息中心、健康管理中心9 個中心，實行人財物協同管理。以江蘇鎮江康復醫療集團和復旦兒科發展聯盟所代表的城市醫療集團和專科聯盟為例，二者均取得了較好的經濟效益與社會效益。前者既包括綜合性醫院，又包括各類專科醫院，同時還涵括了基層醫療機構，后者則是由12 所大學的13 家附屬兒童（兒科）專科醫院或綜合醫院兒科倡議并成立；前者的影響范圍主要是在鎮江市的行政轄區內，后者則將聯盟范圍擴大到至12 個省份；前者以各醫療機構的資產為紐帶形成了緊密的共同體，后者未觸及人、財、物等根本利益；前者需要對基層醫療機構提供業務上的幫扶指導，后者更多的則是在競爭與合作中共同提升服務能力。

借助并結合產業生態系統的發展歷程［14］，醫聯體共生網絡的多樣性不是刻意追求的結果，而是醫聯體發展的階段性特征。系統的多樣意味著醫聯體共生網絡的內部為“網狀結構”而非“鏈狀結構”，部分主體出現退藕時，其他類似主體能夠迅速接替其在系統的地位與功能，保證醫聯體共生網絡的正常運轉。此外，外部政策環境、醫療及社會環境發生變動時，主體應激反應各不相同，呈現多元物種的參與主體，有利于迅速適應外部環境變化，增加醫聯體共生網絡穩定，物種多樣化、結構多樣化、機制多樣化、治理多樣化將增加彈性和韌性，降低系統的脆弱性，有助于系統建立或恢復系統內的二次平衡。正所謂“復雜造就適應”，只是“政策應付”或者不具備“復雜自適”的簡單醫聯體必然形式化、空洞化及脆弱化，最終走向解體。在醫聯體建設時，應遵循醫聯體及生態系統的內在規律，根據各自特點因勢利導，吸收多元化的參與主體優勢，激發系統演化出自身實際的醫聯體模式，輔以完善的治理和配套措施作為保障。

4.2 推動錯位發展，強化各主體的競爭力 生態位是現代生態學中一個重要而又抽象的概念。生態位是指每個物種在群落中的時間、空間位置及其機制關系，或者說群落內一個物種與其他物種的相對位置［15］。將生態位理論引入醫聯體中，醫療機構生態位是指醫療機構能動地與社會環境及其他醫療機構相互作用所形成的相對地位和特定功能定位。醫聯體共生網絡生態位既反映醫療機構在特定時期、特定環境中的位置，也反映醫療機構在社會環境中的醫務人員儲備、技術力量、實驗室檢查設備等生態因子所形成的梯度上的位置，還反映了各級醫療機構在衛生服務體系中所扮演的角色。未來健康服務組織終將走向權力均衡、扁平且網絡結構、邊界模糊、協同合作，但是，生態位仍將存在健康服務場域內。可以說，不存在生態位的醫聯體就是一個偽命題。

醫療機構生態位具體包含3 方面內容：其一，當兩個醫療機構在醫聯體共生網絡中處于同一生態位時，二者在有限資源下會產生惡性資源掠奪與競爭。其二，當兩個醫療機構在醫聯體共生網絡中處于不同生態位時，能夠充分利用資源，實現不同生態位的互補共生。其三，醫療機構要實現“長壽”的目標，實現不同醫療機構的共生，必須依據公眾健康需求的動態變化特點，掌握公眾健康需求、疾病譜及疾病變化特征，強化醫聯體和各參與主體的功能定位，也即選擇合理的生態位。深圳羅湖區醫療集團將下屬的6 家醫院的服務范圍進行相應調整，實行錯位發展。

醫聯體共生網絡內的生態位分離可以調整醫療機構間的競爭關系，使各醫療機構處于相對平衡的狀態。各醫療機構在醫聯體共生網絡中求得生存和發展，需要瞄準自己“態”（滿足公眾的健康需求）和“勢”（對社會環境的支配力）［16］，圍繞所長開展特色醫療和服務，使自己的生態位盡可能與醫聯體內其他機構不重疊或少重疊，實現各占其位、各盡其能、各得其所。

4.3 正視良性競合，催化系統協同演進 醫療機構作為單個孤立的利益主體，在醫療服務市場中必然存在著一定競爭，但對醫療機構間不合理的惡性競爭必須有所遏制。例如，不同層級醫療機構均將常見病、多發病患者視為目標人群，在醫保費用方面更是存在直接競爭關系［17］，這顯然需要進一步梳理機構的生態定位。

除了競爭，醫聯體更強調各個醫療機構之間的合作。建立系統內的循環機制能夠降低系統的整體運行成本，引導形成“分層級、結構化”的就醫秩序，減少醫療資源的浪費與閑置。例如，北京兒童醫院橫向聯合了20 家全國各地的優質兒童醫院，在集團理事會的領導下，平等互惠地開展各項合作［18］，在橫向整合的經驗基礎之上，北京兒童醫院啟動了縱向緊密型的北京市屬醫院兒科聯盟建設。北京兒童醫院集團通過創建遠程會診系統，為患者轉診建立綠色通道；組織專家定期到成員單位進行輪回授課；優先安排成員單位骨干進修培訓；對成員單位的工作進行年度考核等措施，提高了醫聯體整體的學科發展和醫療服務水平，為推進兒科分級診療的實施奠定了堅實的基礎。

無論是橫向還是縱向的醫聯體建設，各醫療機構都應拋棄“小集體”等保守的狹隘主義思想，在系統內構建合理的激勵和循環機制，從傳統的“打敗競爭對手”轉變為“尋找合作伙伴”，從而在系統內部構建一種良性競合氛圍，在達成自身目標的同時，實現整個醫聯體共生網絡的協同進化。

4.4 重構價值網絡，回應系統社會屬性 醫聯體是具有社會屬性的生態系統，認知、情感和理性及價值需求等尤為重要。然而，醫聯體在實踐選擇上更傾向于關注結構、制度、管理等工具理性的思考和回應，共生網絡內的核心利益集團的價值回應似乎被忽略了，即使關注非工具性的要素也僅僅圍繞利益、激勵等，核心目的還是促進系統的工具理性，即系統整體績效。醫聯體共生網絡治理需要通過符合效率、效能和效益的過程和結果，去積極回應和滿足公眾的價值需求，結果很重要而不能在創建初始就提前歡慶。同時，內部參與主體的價值回應也不應該被遺忘，如：組織管理者、醫技人員等服務提供者的和諧主動、幸福感、利益回報、個人價值應得到回應。

從對醫聯體共生網絡單一的工具理性關注，治理理念回歸至工具和價值雙重理性時，還應該關注核心利益集團的角色。首先，各個健康服務組織的管理者、領導者應該是推進醫聯體共生網絡健康的促進者、實現網絡價值的踐行者、網絡合作共生共贏的締造者、回應公眾健康需求和價值的倡導者。其次，各級政府和衛生行政部門也不應該僅僅充當長官、家長、裁判，更應扮演多元角色，如：協調人、采購商、理事、頒獎人、檢驗員等。最后，公眾也不僅僅是服務消費者和福利享受方，公眾是健康第一的把關者、價值的提出者和鑒別人、治理的建設者及價值的受益人，應該積極參與到醫聯體共生服務網絡和治理網絡，凝聚價值聲音和上表訴求，協同參與構建共生協同網絡。當然，政府、服務組織、個體、公眾、供應商、中間組織等角色暫時不能窮盡，也不應該窮盡，各種物種和角色都隨著時代變遷而發生動態演化。遺憾的是，現在對此還缺少細致觀察和廣泛的探討。

綜上所述，當前，全國范圍內紛繁復雜、整合進度不一的醫聯體實踐與制度創業正如火如荼地開展，對此，每個人心中都有一個哈姆雷特。不論是復雜造就適應，還是適者生存或是不適者面臨淘汰，建立以人為本、以健康為中心的一體化衛生服務體系日益成為當前共識。硬件輔以軟件方可開機運行，軀體配以靈魂才可健康持續存活。基于此，本文將生態系統理論與醫聯體有機融合，試圖由已知推導未知，給予醫聯體以一方解讀，希望幫助各方認知和駕馭醫聯體的客觀實際。在中國，即使醫聯體不出現也會出現一個“XX 體”。變革總會來臨，無論是贊同或是貶損，新物種、新形態、新價值既然已經出現，迫切需要全新的解讀和透視。如果能清晰地判斷和預測未來固然更好，然而，當下看不清，未來誠然更難。

作者貢獻：王真、張淑娥、孫濤負責文章構思與設計；王真、張淑娥、殷東、孫濤負責論文撰寫；張家睿、翟春城、張敏、尹紅艷參與文獻、政策文件、新聞收集與整理；張淑娥、殷東、孫濤負責文章的質量控制和審校。

本文無利益沖突。