帶袢鋼板加錨釘技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位32例臨床觀察

蔣曉偉 應(yīng) 璞 王 強(qiáng)*

（常熟市中醫(yī)院骨傷科，江蘇 常熟 215500）

在臨床上，肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見病，多由交通傷或患者摔倒導(dǎo)致，以肩關(guān)節(jié)活動受限、功能障礙為主，占肩關(guān)節(jié)損傷脫位的12%左右[1]。Rockwood分型法是目前流行的肩鎖關(guān)節(jié)脫位分類方法[2]，一般認(rèn)為Rockwood III型及以上的患者有手術(shù)指征，建議行手術(shù)治療。我們通過帶袢鋼板加錨釘技術(shù)對喙鎖韌帶進(jìn)行重建，恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及彈性穩(wěn)定性，使患者可以早期功能鍛煉，早日恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧分析2014年1月至2017年5月在常熟市中醫(yī)院就診32例患者，男性23例，女性9例，年齡25～82歲，平均年齡53.2歲。其中左側(cè)14例，右側(cè)18例。外傷原因包括：摔傷9例，交通傷11例，運動5例，其他7例。患者均滿足肩鎖關(guān)節(jié)脫位（Rockwood Ⅲ型）診斷標(biāo)準(zhǔn)，無手術(shù)禁忌證，術(shù)后均保留15個月的回訪資料，且手術(shù)過程均規(guī)范化操作。

1.2 手術(shù)過程：患者臂叢麻醉實施成功后取仰臥位，適當(dāng)墊高左肩，常規(guī)消毒、鋪巾。在鎖骨遠(yuǎn)端繞喙突作8 cm弧形切口，切開淺深筋膜，暴露鎖骨遠(yuǎn)端、喙突，暴露肩鎖韌帶、喙鎖韌帶和斜方肌止點，探查關(guān)節(jié)盤，如果關(guān)節(jié)盤破裂則清理關(guān)節(jié)盤。下壓鎖骨使之復(fù)位，自肩峰向鎖骨固定克氏針1枚。帶袢鋼板預(yù)置多烯康縫線1股。在導(dǎo)向器指引下在鎖骨前1/3處向喙突鉆孔，以導(dǎo)引鋼絲導(dǎo)引帶袢鋼板的袢通過2個孔，拔除克氏針，下壓鎖骨，取紐扣鋼板通過袢的回折部分，兩側(cè)孔以多烯康線固定以重建喙鎖韌帶，檢查牢固。在鎖骨中遠(yuǎn)1/4交界處另鉆孔，帶袢多烯康線穿過后打結(jié)固定以重建斜方韌帶。于鎖骨遠(yuǎn)端打入帶線錨釘1枚，并于肩峰處用細(xì)克氏針鉆孔，引入錨釘縫線，修補肩鎖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊，打結(jié)固定肩鎖關(guān)節(jié)。沖洗、止血后，逐層縫合切口。見圖1。

圖1 手術(shù)示意圖

1.3 術(shù)后處理：患者術(shù)后頸腕帶懸吊保護(hù)，在疼痛范圍內(nèi)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，術(shù)后3個月內(nèi)禁止提拉重物等增加肩部負(fù)荷的動作。

1.4 隨訪及評估方法：在患者術(shù)前、術(shù)后3個月術(shù)后15個月時分別予以VAS疼痛評分、Constant-Murley評分與ASES評分，記錄相關(guān)數(shù)值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 20.0軟件，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）計量，應(yīng)用配對t檢驗進(jìn)行分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果：32例患者平均住院時間為（8.2±1.9）d；手術(shù)時間為（57.0±31.3）min；所有病例切口均I期愈合；未有術(shù)后感染。32例患者均獲得了至少15個月的隨訪，肩部外形正常，無異常隆起。

2.2 疼痛與功能評分：患者術(shù)后3個月及術(shù)后15個月的VAS疼痛評分、Constant-Murley評分與ASES評分相較術(shù)前均獲得了大幅度的提高。術(shù)后3個月時，VAS評分由術(shù)前的（6±2.3）分降為（2±0.8）分（P=0.011），術(shù)后15個月時則為（0±0.4）分（P=0.024）；Constant-Murley評分由術(shù)前的（48±13）分提高至（74±7）分（P=0.016），術(shù)后15個月時為（91±3）分（P=0.031）。ASES評分由術(shù)前的（44±14）分提高至（71±5）分（P=0.027），術(shù)后15個月時為（93±4）分（P=0.033）。上述結(jié)果提示手術(shù)遠(yuǎn)期效果良好。見表1、圖2。

表1 32例患者疼痛與功能評分隨訪結(jié)果（±s）

表1 32例患者疼痛與功能評分隨訪結(jié)果（±s）

*P＜0.05

評分 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后15個月VAS評分 6±2.3 2±0.8* 0±0.4*Constant-Murley評分 48±13 74±7* 91±3*ASES評分 44±14 71±5* 93±4*

2.3 影像學(xué)結(jié)果：術(shù)后復(fù)查的X線片顯示術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)解剖關(guān)系正常，功能恢復(fù)良好。未出現(xiàn)切口感染、內(nèi)固定鍛煉、肩部撞擊、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。見圖3、4。

3 討 論

肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨遠(yuǎn)端和肩峰以及關(guān)節(jié)內(nèi)的關(guān)節(jié)盤聯(lián)合包繞在關(guān)節(jié)周圍的肩鎖韌帶構(gòu)成，主要由肩鎖韌帶和喙鎖韌帶分別維持肩鎖關(guān)節(jié)矢狀位和冠狀位的穩(wěn)定[3]。在受到外力時，出現(xiàn)韌帶的斷裂而導(dǎo)致失去穩(wěn)定性，從而出現(xiàn)鎖骨遠(yuǎn)端前后及上下移位，導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)脫位的出現(xiàn)。

圖2 患者VAS疼痛評分、Constant-Murley評分與ASES評分隨訪結(jié)果

圖3 患者術(shù)前X線片

圖4 患者術(shù)后X線片

目前治療肩鎖關(guān)節(jié)的方式有很多，主要包括以下幾種方式[4]：①克氏針固定術(shù)，此方便簡單易行，但破壞了肩鎖關(guān)節(jié)的微動需求，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)的僵硬及疼痛[5]。②喙鎖韌帶的肌腱重建術(shù)，此類手術(shù)需自體肌腱或異體肌腱來完成，從解剖上重建了肩鎖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)，但是常常會出現(xiàn)術(shù)后肌腱拉長，繼而出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)半脫位的情況。③鎖骨鉤鋼板技術(shù)，這是臨床常用的方法，操作簡單，鎖骨與肩峰之間留有微動空間，鋼板形狀滿足鎖骨遠(yuǎn)端外形。但其同時也存在著術(shù)后肩關(guān)節(jié)部分功能的丟失、肩峰撞擊、肩峰周圍骨質(zhì)吸收等可能[6]。④Endobutton鋼板重建術(shù)，此種手術(shù)切口較小，可以重建喙鎖韌帶，袢繩的較大的強(qiáng)度避免了肌腱延長、再次脫位的可能[7]。

本次研究結(jié)果表明，帶袢鋼板加錨釘技術(shù)在治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位上可使患者較早的進(jìn)行功能鍛煉并獲得滿意的療效，但在臨床中，需要進(jìn)行規(guī)范的手術(shù)操作，防止內(nèi)固定失效，我們的經(jīng)驗是：①在打入電鉆時，需注意兩個骨道盡量在同一個位置上，必要時可使用膝關(guān)節(jié)鏡器械中的后叉保護(hù)器在導(dǎo)引下一次打穿鎖骨及喙突，防止置入的內(nèi)植物在骨道邊緣切割；②如果要將錨釘固定在喙突上重建斜方韌帶，那么錨釘?shù)亩ㄎ稽c應(yīng)遠(yuǎn)離帶袢鋼板，防止引力集中而出現(xiàn)喙突骨折。③需修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊，維持矢狀位的穩(wěn)定性。

總之，本組病例經(jīng)過較長時間的隨訪，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，未出現(xiàn)切口感染、內(nèi)固定失效、肩關(guān)節(jié)撞擊等并發(fā)癥。手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間較少，軟組織剝離較少。因此，帶袢鋼板加錨釘技術(shù)是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，達(dá)到早期活動的較好的選擇。