滑結技術在腹腔鏡闌尾切除術中的應用

劉玉林 姚宗浠 居建祥* 王思平 葛建明

（蘇州市吳中人民醫院 普外科，江蘇 蘇州 215128）

進入21世紀，微創技術的理念廣泛應用于外科的各個領域，普外科借此取得了長足的進步，進入了微創時代[1]，腹腔鏡闌尾切除術（laparoscopic appendectomy，LA）在基層醫院逐步開展，成為治療急、慢性闌尾炎的常規手術方式。從2016年1月至2018年8月，我院采用3孔法并可吸收線滑結結扎闌尾根部的方法進行腹腔鏡闌尾切除術，手術283例，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：從2016年1月至2018年8月，我院收治闌尾炎患者共691例，其中在本治療組共283例，均采用3孔法并可吸收線滑結結扎闌尾根部的方法進行腹腔鏡闌尾切除術，其中男161例，女122例，年齡10～77歲，平均年齡36歲，闌尾炎類型：慢性闌尾炎15例，單純性闌尾炎5例，化膿性闌尾炎185例，壞疽性闌尾炎78例，其中伴穿孔者19例。術中發現伴盲腸或升結腸憩室炎3例、腸粘連4例一并處理。

1.2 手術方法：術前排尿，取喉罩或氣管插管全身麻醉，臍部切開10 mm口，建立氣腹，氣腹壓力為兒童（＜14歲）10～12 mm Hg，成人12～14 mm Hg，套管入路為三孔法：臍部、右下腹麥氏點、左下腹反麥氏點（或恥骨上），其中右下腹部用10 mm Trocar，以利術畢標本取出。患者在置入Trocar后改左傾30°Trendelenburg 臥位：頭低足高左傾位，暴露出回盲部，沿結腸帶尋找闌尾，術者左手以無損傷鉗提起闌尾保持一定的張力并展開闌尾系膜，以電凝鉤緊貼闌尾壁從闌尾末端分離、離斷系膜到根部（采用“防波堤”技術，邊凝邊斷）。在體外預結一3-0可吸收線滑結，線圈直徑4 cm左右，兩線尾分別留取2、4 cm，以分離鉗夾持此滑結入腹腔，套入闌尾直至根部，兩分離鉗配合：一把夾持稍長線尾，一把輕夾線結處分級緩慢推緊線結，后再鏡下以分離鉗夾兩線尾補打兩結完成之，在第1次結扎遠端約0.5 cm、0.8 cm處分別進行第2、3次結扎，在此2、3結之間用剪刀將闌尾切斷，電凝灼燒殘端，將標本從右下腹Trocar取出。腹盆腔滲液或膿液多時可洗凈及沖洗，必要時放置引流管引流。

2 結 果

本組283例無一例中轉開腹，手術時間20～140 min，平均（50.6±20.2）min，住院時間2～22 d，平均（4.5±1.8）d，術后有2例并發腹腔殘余感染，故住院時間延長，無腹腔內出血、傷口感染等并發癥發生。

3 討 論

腹腔鏡闌尾切除術具有腹腔探查全面、便于術者尋找闌尾、切口感染、切口疝、粘連性腸梗阻等并發癥發生率低、術后恢復快的優點[2]，在基層醫院已漸成首選方法。闌尾根部的處理是腹腔鏡闌尾切除術中的關鍵一步[3]，國外使用腔鏡切割閉合器（如Endo-GIA）及鈦夾、生物夾較多[3]，國內使用鈦夾、生物夾、圈套器（如Endoloop）較多[4]，但在目前腹腔鏡技術的普及下，腹腔鏡下打結、縫合、分離已漸成普外科醫師基本技能，本組病例均采用可吸收線滑結結扎處理闌尾殘端，效果滿意。

實際上，中外大咖均有關于呼吁重視滑結的使用及推介的文章及視頻講解，如2010年上海瑞金醫院的彭承宏教授指出，腹腔鏡手術中以及新近開展的機器人手術中都有滑結的應用[5]，國外如2012年日本安藤氏在www.operationvideo.com發布了一個關于《Master the slipknot》的視頻，有詳細的滑結成結及推結介紹。見圖1。

圖1 滑結使用的講解

我們采用體腔外預結滑結法套扎處理闌尾根部，可以在體內更容易擺放到需要的目標位置，根據炎癥水腫壞疽的程度，控制用力的大小，逐漸用力，在腔鏡監控下用分離鉗推至需要的緊度，結扎可靠，術后的隨訪均未發現有結扎線脫落的情況。利用可吸收線滑結結扎法避免了金屬鈦夾或塑料Endoloop的異物殘留[6]，并相對費用便宜，具有療效安全、費用成本低的優勢，在單病種臨床路徑陸續完善的醫療環境下優勢尤為明顯。可以認為只要進行正規的腹腔鏡技術培訓，腹腔鏡打結技術是容易掌握的，并通過腹腔鏡闌尾切除術等簡單的小手術可以進一步掌握腔鏡下縫合打結技術，事實上本組醫師腔鏡下縫合后在腔內打結也是運用同樣的滑結技術，這樣結扎的時候就無打方潔時常常出現的作第二結時第一結早已松脫的尷尬局面。

盡管滑結法腹腔鏡闌尾切除術有諸多優點，但要求具有嫻熟的腹腔鏡手術經驗，故不可拘泥一法。另滑結打結法不可能應用于所有的腹腔鏡闌尾手術，如術中組織高度脆爛，出血較多時不應勉強，必要時完全可以使用一些相關一次性耗材：Endo-GIA、Endoclips、Endoligature等。