冠狀動脈搭橋術后直立性低血壓的相關危險因素分析

夏 峰 肖紅艷 彭 齊 薛 軍 胡國智 肖晶晶 王亞紅

（武漢亞洲心臟病醫院 心外科，湖北 武漢 430022）

直立性低血壓（orthostatic hypotension，OH）是指從臥位轉為立位3 min內收縮壓下降≥20 mm Hg和（或）舒張壓下降≥10 mm Hg，伴或不伴有各種低灌注癥狀的臨床綜合征[1]。冠狀動脈搭橋術后直立性低血壓在心血管外科術后較為常見。隨著我國老齡化社會的步入，更多的老年人在接受冠狀動脈搭橋手術，而術后OH的發生則嚴重影響了患者的術后康復，現對我院2016年6月至2017年6月行冠狀動脈搭橋患者術后發生直立性低血壓的相關危險因素進行研究。

1 對象與方法

1.1 對象：將我院2016年6月至2017年6月行冠狀動脈搭橋術的105例患者納入本研究。納入標準：全部患者年齡均≥65歲，術前冠狀動脈造影診斷明確，單純行冠狀動脈搭橋手術，術前排除OH的情況。排除標準：合并嚴重瓣膜疾病需同期行瓣膜修復或置換，術后合并嚴重肝腎功能損害、術前術后應用IABP等患者。入選患者根據術后是否出現直立性低血壓分為OH組和非OH組。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 診斷標準：患者由平臥位轉為直立位3 min內收縮壓下降≥20 mm Hg和（或）舒張壓下降≥10 mm Hg[2]。所有患者均選擇右橈動脈有創血壓為測量依據，患者取平臥位對血壓進行測量，間隔2 min記錄一次血壓，選擇2次測壓的中位數當做臥位血壓。隨后由臥位轉換為直立坐位，測量間隔2 min后2次血壓的中位數當做立位血壓。

1.2.2 統計學方法：采用SPSS 17.0軟件進行統計，計數資料采用百分比表示，計量資料采用（±s）表示，計量資料采用t檢驗、計數資料采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者單因素比較：所研究的對象中，OH患者的患病率為30.48%；其中性別、體質指數、糖尿病等因素在兩組患者均無統計學差異；年齡、體外循環、貧血、高血壓、腦卒中病史在兩組患者中差異顯著，均有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者相關危險因素分析：將單因素分析中P＜0.05的變量納入多因素模型，Logistic回歸分析顯示，高血壓、高齡、體外循環、貧血是冠狀動脈搭橋術后患者發生OH的獨立危險因素。

表2 兩組患者OH相關危險因素分析

3 討 論

OH是冠狀動脈搭橋術后常見的并發癥之一，可導致術后患者ICU入住時間顯著延長，甚至引起更加嚴重的并發癥[3]。研究表明，在年齡45～64歲的人群中，OH可顯著增加腦卒中的風險，尤其是對于術后患者；OH同樣影響冠狀動脈供血，增加術后心肌梗死發生的風險，誘發惡性心律失常[4]。了解冠狀動脈搭橋術后患者直立性低血壓的相關危險因素，并對相關因素采取有效措施顯得尤為重要。

在本研究中，OH組與非OH組患者的性別、體質指數、糖尿病病史對比均無顯著性差異。但在體外循環、貧血、高血壓、腦卒中病史、高齡等因素的對比中兩組差異顯著。多因素分析顯示，高血壓是冠狀動脈搭橋術后發生OH的獨立危險因素。高血壓患者往往早期不予重視，導致病史長，血壓較難平穩控制，長期高血壓導致自身神經調節系統受損，壓力感受器的敏感性明顯減弱，在體位變化時不能夠有效調節血壓變化，導致OH的發生。

多因素分析顯示，體外循環、高齡和貧血也是冠狀動脈搭橋術后發生OH的獨立危險因素。目前冠狀動脈搭橋手術中，非體外循環的比例呈逐年上升趨勢，一直被認為能夠有效避免體外循環導致的術后并發癥[5-6]。Carmona等研究分析顯示，非體外循環下的冠狀動脈搭橋術，較體外循環下冠狀動脈搭橋能夠顯著降低心血管、神經系統、呼吸系統及泌尿系統并發癥的發生率，但遠期病死率無明顯差異[7]。體外循環會導致機體產生一系列炎性因子，部分因子有明顯擴血管作用，抑制血管隨血壓水平有效收縮，導致術后血壓不能隨體位變化而有效代償，本研究顯示體外循環導致術后OH的發生率明顯增高。年齡的增長會導致機體各系統功能的衰退，人體對體位變化的代償功能也會逐漸受損，患者術后副交感神經的敏感性降低，在機體體位變化時，不能夠及時作出反應[8-9]；同時高齡患者的腎臟功能在經過手術打擊后也處于失代償狀態，導致術后保鈉保水功能部分缺失，在體位發生變化時不能及時做出調整，而導致術后OH的產生。冠狀動脈搭橋術后貧血的發生尤為常見，尤其對于老年人，機體對貧血的耐受力呈下降趨勢。既往研究顯示，貧血會導致左室心肌細胞的重構、心臟質量的增加和左室離心性肥厚[10]。有研究顯示，貧血與左室充盈壓呈負相關，這就加劇了左心室舒張功能障礙導致的直立性低血壓[11]。這也與本研究結論一致，臨床工作中發現，及時糾正冠狀動脈搭橋術后患者的貧血程度可一定程度上減輕患者直立性低血壓的發生率。綜上所述，冠狀動脈搭橋術后直立性低血壓有一定的發生率，體外循環、高齡、高血壓病史和貧血是術后發生OH的獨立危險因素，在臨床工作中應綜合考慮上述因素，預防術后OH，避免其相關并發癥的發生。本研究樣本量少，僅局限于本中心，因此研究結論代表性可能有所欠缺，尚需進一步擴大樣本完善本研究。