中藥復方治療糖尿病腎病驗案舉隅

1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032； 2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032

慢性腎臟病 (CKD) 包括各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙。糖尿病腎病是由糖尿病所導致的一系列不同程度的腎臟病變而引起的慢性腎病。我國大約有20%～40% 的糖尿病患者并發糖尿病腎病，且發病人數日趨增多，已成為慢性腎病和終末期腎病的主要原因[1-2]。糖尿病腎病目前西醫尚缺乏有效治療手段，而中醫中藥在診治該疾病上體現了一定的優勢和特色。

1 消渴病機

中醫認為糖尿病腎病屬“消渴并發虛勞”、“腎消”、“脹滿”、“吐逆”等范疇，而這其中關系最為緊密的是“腎消”。“腎消”病位主要在腎，以腰膝酸軟、尿頻量多夜間尤甚兼尿多泡沫為臨床常見表現，又稱“消渴腎消病”。呂仁和等[3]認為，“腎消”早期病機以陰虛熱結為主，陰虛為慢性病，長期則會傷及肝腎，氣陰兩虛而致經脈運行無力，血行受阻，絡脈瘀阻為主；中期在病變早期基礎上，腎虛進一步加劇，陰陽互根，陰損及陽，病變加重而致氣虛、血虛、陰虛、陽虛，以脈絡瘀阻為主；晚期在中期基礎上,病情繼續惡化，各臟腑功能均有不同程度損害, 瘀阻血脈，濁毒內停，病勢尪羸。

陰津虧損，燥熱偏盛為消渴病的基本病機。在此病基礎上，繼發的“腎消”則氣陰兩虛更甚，五臟俱虛，甚則陰損及陽，而致陰陽兩虛。“腎消”患者多有痰濁、燥熱、瘀血等病理產物夾雜，病情十分復雜，故“消渴腎消病”患者多本虛標實，虛實夾雜。

2 理論依據

2.1 現象后面參芪地黃湯最早見于清代沈金鰲所編撰的《沈氏尊生書》，卷三、卷七中記載如下：“大腸癰，潰后疼痛過甚……宜參芪地黃湯”“小腸癰，潰后疼痛淋瀝不已……宜參芪地黃湯”。[4]其組成有人參，黃芪，茯苓，熟地，山藥，丹皮，山萸，生姜，大棗。其為六味地黃丸加減而來，為氣陰雙補的代表方劑。本文中所運用的中藥復方則是在在參芪地黃湯的基礎上添加了多味活血、補腎等中藥。從中醫學角度討論 本方以參芪地黃湯為基本方，通過加減化裁后，主治脾腎氣虛，瘀血內阻之“消渴病腎消”。“腎消”主要涉及的臟腑為肝脾腎，尤以脾腎兩臟為主，其中脾為“后天之本”，主運化可運化水谷、運化水液，主升清、主統血。腎為“先天之本”，能藏精、主生長、發育與生殖，主水液，主納氣，濡養溫煦臟腑。若脾腎兩虛兼瘀血內阻，則脾、腎不司其職，而出現易疲勞、蛋白尿等現象。“參芪地黃湯最早見于清代沈金鰲所編撰的《沈氏尊生書》，卷三、卷七中記載如下：‘大腸癰，潰后疼痛過甚……宜參芪地黃湯’‘小腸癰，潰后疼痛淋瀝不已……宜參芪地黃湯’。[4]其組成有人參，黃芪，茯苓，熟地，山藥，丹皮，山萸，生姜，大棗。其為六味地黃丸加減而來，為氣陰雙補的代表方劑。本文中所運用的中藥復方則是在在參芪地黃湯的基礎上添加了多味活血、補腎等中藥。”方中紅參為人參加工制品，具有大補之功效，適用于氣血不足兼陽虛者；北沙參歸屬肺、胃二經，具有養肺陰、清肺熱、生津止渴之功，可有效改善口渴癥狀；丹參略帶苦味，具有較強的活血祛瘀之功；黃芪歸肺脾腎經，有補氣生血之功，可用于氣虛乏力者。黃精為滋陰補氣藥，又有健脾潤肺益腎之功，對于脾胃虛弱、疲勞、內熱、口渴者、效果好。知母可滋陰潤燥，枸杞子可滋腎、潤肺、補肝、明目，女貞子可補肝腎、強腰膝，赤芍可散瘀止痛；紅花是活血通經的代表藥物之一，可活血祛瘀、散淤止痛，當歸可補血活血，巴戟天可補助元陽而兼散邪，《本草求真》稱其為補腎要劑，狗脊有祛風濕、補肝腎、強腰膝之功，熟地黃歸肝腎二經，主補肝腎之陰，對內熱消渴者有較好療效。上述諸藥合用，共補陰陽，兼顧活血化瘀，使陰陽調和，氣血通暢。

2.2 從藥理學角度討論 紅參中的有效成分可促進腎小球足細胞上Nephrin的表達，從而起到減慢DN發展的功能[5]。黃芪中的有效成分可以減輕糖尿病腎臟的病理變化，改善腎功能，降低血糖[6]。黃精可以通過抑制纖維化的發生來保護糖尿病腎臟[7]。枸杞子可加強腎臟抗氧化能力,進而延緩糖尿病腎臟病的發生[8]。知母通過增加GLP-1的產生具有降血糖作用[9]。女貞子能夠有效抑制腎皮質氧化應激反應，減輕腎臟損害[10]。熟地黃可顯著降低糖尿病腎臟病中 NF-κB 的過表達，抑制細胞中炎癥通路的激活，發揮糖尿病腎臟病保護作用[11]。赤芍能可以減少腎組織 ICAM-1 及MCP-1 表達，同過一系列反應后發揮抗纖維化作用從而發揮對腎臟的保護功能[12]。紅花主要活性成分紅花黃色素可降低 IL - 8、hs - CRP 水平，抑制早期 DN 患者的炎癥反應，減少尿蛋白排泄量[13]。丹參多酚是丹參中的主要活性因子，對改善糖尿病腎病病人的腎血管內皮功能有一定作用[14]。Yeh 等[15]研究表明當歸能夠增強腎小球系膜細胞內源性 BMP - 7 的表達，也能減少糖尿病大鼠的腎臟氧化應激，具有改善糖尿病腎病腎功能的能力。

3 病案舉例

鄒某某，61歲，退休員工，2018年2月4日就診，主訴：“口渴多飲20年，加重2個月”。現癥見：口渴多飲，疲乏，無力，雙下肢輕微浮腫，納食可，夜寐可，尿頻，大便可。輔助檢查：隨機血糖9.4 mmol/L，心電圖竇性心律，心率65次/分，泌尿系彩超示雙腎彌漫性病變。血肌酐161 mmol/L，血尿素13.5 mmol/L。尿常規示尿蛋白2+，鏡檢白細胞0-1/HP，隱血1+。(2018-05-24，遼寧中醫藥大學附屬醫院)查體：雙足皮溫略低，足背動脈搏動減弱。舌質暗紅，苔白，脈沉滑。西醫診斷：2型糖尿病，糖尿病腎病Ⅲ期。中醫診斷：消渴病(脾腎氣虛，瘀血內阻證)。治則：益氣溫腎，活血化瘀。口服中藥湯劑，藥用：紅參20 g，北沙參30 g，黃精40 g，知母15 g，丹參15 g，赤芍15 g，紅花15 g，當歸15 g，巴戟天5 g，狗脊15 g，熟地20 g，黃芪50 g，枸杞子15 g，女貞子15 g。7劑，日1劑水煎服。

2018年2月11日復診，病同前，患者癥狀有所好轉，查體：兩側下肢仍輕微浮腫，舌質暗，苔白，脈沉滑。上方加大腹皮30 g，西瓜皮30 g，繼服10付，日1劑，水煎服。

2018年2月20日復診，病同前，患者諸癥較前明顯好轉，口渴多飲明顯好轉，雙下肢浮腫明顯好轉，尿頻量多、乏力明顯減輕，納食可，大便可，夜寐可。舌質淡紅，苔薄白，脈略沉滑。而后隨訪5個月，未見復發。

按：本病證為脾腎氣虛，瘀血內阻證。患者自控能力欠佳，平素飲食不節，過食膏梁厚味，而致損傷脾胃，積熱內蘊，致使氣陰虧耗，而氣陰兩虛日久可損及陽氣，陽虛則運血無力，陰虛則脈道滯澀，導致脾腎氣虛，瘀血內阻之消渴病。肺陰不足，脾不升清，津不上承，而見口渴多飲，脾主肌肉四肢，脾氣虛而見乏力，舌脈為脾腎氣虛，瘀血內阻之征象。本病病位在肺，胃和腎臟，證屬本虛標實之證，以脾腎兩虛為本，血瘀為標。治法當以益氣溫腎、活血化瘀為主，方中的紅參、黃芪和黃精有補氣之功；北沙參、枸杞子、知母、女貞子、熟地有滋陰、補肝腎之功；赤芍、紅花、丹參、當歸共奏補血活血化瘀之功；狗脊等有補陽之功，諸藥合用，標本同治，有效改善患者癥狀。

綜上所述，本復方治療脾腎氣虛，瘀血內阻之糖尿病腎病，以益氣溫腎，活血化瘀為治則，可有效改善口渴多飲，乏力較甚，尿頻等癥，從根本上延緩糖尿病腎臟病的進展，對糖尿病腎病的預后有重要的臨床意義。