音樂(lè)療法在老年醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用及其生物學(xué)機(jī)制

周月霞 吳斌

(1西南大學(xué)音樂(lè)學(xué)院，重慶 400715；2重慶市中醫(yī)院風(fēng)濕病科)

人口老齡化是一個(gè)全球問(wèn)題，而且老年病的發(fā)病率也逐年上升〔1〕。音樂(lè)治療能緩解緊張和焦慮情緒，改善老年病人的生理功能、認(rèn)知功能、行為功能和情緒功能等，進(jìn)而提高老年人的生活質(zhì)量。循證依據(jù)已證實(shí)音樂(lè)可為老年患者帶來(lái)益處，美國(guó)法律甚至規(guī)定老年醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須開(kāi)設(shè)音樂(lè)治療。歐美國(guó)家音樂(lè)治療的應(yīng)用已有半個(gè)多世紀(jì)的經(jīng)驗(yàn)，可以說(shuō)已經(jīng)相當(dāng)成熟。本文論述音樂(lè)治療在老年病中的應(yīng)用，并綜述其療效機(jī)制。

1 音樂(lè)療法的臨床應(yīng)用

進(jìn)入老年期后，老年人的組織器官進(jìn)一步老化，各器官功能逐步衰退，身體抵抗力逐步衰弱，易發(fā)生心血管、呼吸、腫瘤、認(rèn)知和精神心理等方面疾病。

冠心病、高血壓是常見(jiàn)的老年心血管疾病，隨著音樂(lè)療法循證證據(jù)的積累，從最嚴(yán)重的心肌梗死到心臟普通保健，音樂(lè)療法逐漸被用于心臟病的輔助治療。現(xiàn)已有試驗(yàn)證明古典音樂(lè)對(duì)心臟自主神經(jīng)平衡有直接生理效應(yīng)，一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)音樂(lè)可以改善收縮壓，被視為音樂(lè)對(duì)高血壓患者的主要益處〔2〕。在急性心肌梗死恢復(fù)期的患者中，與常規(guī)治療的對(duì)照組相比，在寧?kù)o的環(huán)境下聽(tīng)古典音樂(lè)的試驗(yàn)組，觀察到心率、呼吸頻率和焦慮水平的明顯降低〔3〕。音樂(lè)干預(yù)對(duì)冠心病患者的心理和生理也有積極的效應(yīng)，如Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)分析了來(lái)自26個(gè)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，其中包括1 369名參與者，采用音樂(lè)聆聽(tīng)作為主要干預(yù)措施，結(jié)果發(fā)現(xiàn)音樂(lè)對(duì)血壓、心率、呼吸頻率、焦慮和疼痛產(chǎn)生有益影響〔4〕。上述研究表明音樂(lè)療法有益于老年心血管疾病的康復(fù)。

近年的研究發(fā)現(xiàn)，老年患者有相當(dāng)比例存在慢性呼吸道癥狀，如哮喘和慢性阻塞性肺疾病等。一項(xiàng)為了探討音樂(lè)療法干預(yù)哮喘有效性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了8項(xiàng)臨床觀察，在3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床觀察中，1項(xiàng)低偏倚風(fēng)險(xiǎn)的輕度哮喘試驗(yàn)顯示對(duì)肺功能有保護(hù)作用，另2項(xiàng)顯示能減輕哮喘癥狀；在5項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照臨床觀察中，發(fā)現(xiàn)2項(xiàng)減輕了哮喘的癥狀，3項(xiàng)音樂(lè)呼吸訓(xùn)練也觀察到類(lèi)似的療效，同時(shí)還改善了患者的情緒、抑郁和焦慮。有關(guān)慢性阻塞性肺疾病的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入7個(gè)臨床觀察，以唱歌、聆聽(tīng)和播放音樂(lè)等為音樂(lè)治療方式，其中5項(xiàng)研究進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì)，療程從6 w到21個(gè)月不等，樣本量從7～72個(gè)不等，結(jié)果音樂(lè)療法改善了生活質(zhì)量、呼吸困難和焦慮等，也改善了1 s用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)等肺功能指標(biāo)〔5〕。但是由于納入研究的質(zhì)量較低，還需更長(zhǎng)時(shí)間和更大樣本量的研究來(lái)證實(shí)音樂(lè)的療效。

阿爾茨海默病(AD)是老年人常見(jiàn)的一種病因未明的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，其特征在于認(rèn)知惡化，尤其是感知、思想內(nèi)容、情緒和行為的改變。除藥物治療外，非藥物治療也可用于治療這些癥狀，其中音樂(lè)療法適用于任何階段的AD患者。首先音樂(lè)療法能增強(qiáng)AD患者的行為和認(rèn)知功能，如Zhang等〔6〕共納入34項(xiàng)研究(1 757名受試者)，薈萃分析結(jié)果支持使用音樂(lè)療法來(lái)改善認(rèn)知功能；然而要求療程要足夠長(zhǎng)，短期效果并不明顯〔7〕。其次音樂(lè)療法對(duì)AD患者的情緒有益，如van der Steen等〔8〕采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法納入了21項(xiàng)基于音樂(lè)治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，包括2 190例患者的數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)音樂(lè)療法可減少抑郁癥狀，并改善整體行為。此外躁動(dòng)是AD患者常見(jiàn)的棘手問(wèn)題，包括重復(fù)動(dòng)作、不安、徘徊和攻擊行為等，雖然常規(guī)治療有效果，但仍需要補(bǔ)充或替代療法。Pedersen等〔9〕從12項(xiàng)研究中薈萃分析發(fā)現(xiàn)音樂(lè)療法對(duì)AD的躁動(dòng)具有中等強(qiáng)度的療效證據(jù)。并且有研究發(fā)現(xiàn)熟悉的音樂(lè)、每周2～3次治療、每次30～50 min效果最好〔10〕。雖然音樂(lè)可以有效緩解AD患者的躁動(dòng)，但不同的音樂(lè)和參與方式均可影響療效。如Tsoi等〔11〕分析了38項(xiàng)試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用接受式音樂(lè)療法的患者躁動(dòng)明顯減少，比交互式音樂(lè)更有效。上述研究表明音樂(lè)治療對(duì)AD是有益的，同時(shí)音樂(lè)的干預(yù)方式也很重要。

老年抑郁癥和精神障礙問(wèn)題日益引起人們的關(guān)注，雖然心理治療和(或)藥物治療可能有效，但傳統(tǒng)的藥理學(xué)方法可能導(dǎo)致精神運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能的依賴和損害。在這種背景下，各種評(píng)論和薈萃分析都提到了音樂(lè)療法有積極的臨床療效。如針對(duì)老年抑郁癥，Aalbers等〔12〕納入了9項(xiàng)研究，其中411例患者被用于薈萃分析，結(jié)果表明音樂(lè)療法對(duì)抑郁癥短期效果良好，與單純的常規(guī)治療相比，聯(lián)合音樂(lè)更有助于改善抑郁癥狀，且沒(méi)有增加常規(guī)治療的不良事件。另外一項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)音樂(lè)治療的時(shí)間越長(zhǎng)，抑郁水平降低的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異越顯著〔13〕。另外抑郁癥常與神經(jīng)系統(tǒng)疾病共存，其患病率占腦卒中、癲癇和帕金森病患者的20%～50%；抑郁對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)、治療依從性、生活質(zhì)量等可產(chǎn)生負(fù)面影響，因此抑郁癥被認(rèn)為某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病的危險(xiǎn)因素。為了評(píng)價(jià)音樂(lè)治療對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)患者情緒和抑郁癥的影響，Raglio等〔14〕納入了25項(xiàng)研究，其中11項(xiàng)評(píng)估音樂(lè)對(duì)AD的影響，9項(xiàng)探討腦卒中患者的療效，5項(xiàng)為其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，結(jié)果大多數(shù)研究均提高了神經(jīng)病患者情緒、抑郁和生活質(zhì)量的療效。綜上所述，音樂(lè)療法是減輕抑郁負(fù)擔(dān)的有效方法。此外精神分裂癥屬于嚴(yán)重精神障礙疾病，治療的目的是幫助患者提高他們的情感和溝通能力。研究表明作為治療重大精神疾病的有效替代療法，音樂(lè)對(duì)精神病學(xué)產(chǎn)生了積極的影響。為了評(píng)估音樂(lè)治療的效果，Geretsegger等〔15〕對(duì)18項(xiàng)試驗(yàn)(1 215名參與者)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)音樂(lè)療法改善了精神分裂癥患者的全身狀態(tài)、精神狀態(tài)和生活質(zhì)量，但循證依據(jù)強(qiáng)度還有待提高。

癌癥在老年人中的發(fā)病率明顯增多，音樂(lè)干預(yù)早已被用于緩解老年癌性疼痛，Cochrane基于數(shù)據(jù)文獻(xiàn)進(jìn)行了全面的系統(tǒng)評(píng)估，從52項(xiàng)試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)音樂(lè)療法對(duì)癌癥患者的疼痛、焦慮、疲勞和生活質(zhì)量有益〔16〕。音樂(lè)減少了焦慮，從而減輕了癌性疼痛強(qiáng)度，并提示音樂(lè)療法可減少患者阿片類(lèi)藥物的需求〔17〕。又如Huang等〔18〕對(duì)126例患有癌性疼痛的住院患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，允許試驗(yàn)組患者聆聽(tīng)自己喜歡的音樂(lè)30 min，然后使用先進(jìn)的疼痛評(píng)估技術(shù)和適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者疼痛明顯減少，提示熟悉的、文化上適當(dāng)?shù)囊魳?lè)是療效的關(guān)鍵因素。最近的一篇報(bào)道也證實(shí)了熟悉的音樂(lè)驅(qū)動(dòng)了調(diào)節(jié)疼痛的情緒機(jī)制，不熟悉音樂(lè)的鎮(zhèn)痛機(jī)制可能是認(rèn)知性的而不是情緒性的〔16〕。總之現(xiàn)有證據(jù)表明基于音樂(lè)的干預(yù)措施可能對(duì)癌癥患者的疼痛、焦慮、情緒障礙和生活質(zhì)量產(chǎn)生積極影響。神經(jīng)生物學(xué)的進(jìn)步為音樂(lè)療法的潛在機(jī)制研究提供了深入了解的新方法，但還需要更多的研究來(lái)確定哪些癌癥患者群體最有可能從音樂(lè)療法中受益，哪些干預(yù)措施對(duì)患者最有效，哪些測(cè)量參數(shù)最能評(píng)價(jià)其有效性。

2 音樂(lè)療法的生物學(xué)機(jī)制

早在幾個(gè)世紀(jì)以前，古希臘人已經(jīng)認(rèn)識(shí)到音樂(lè)在激發(fā)身心健康方面的力量。畢達(dá)哥拉斯發(fā)現(xiàn)和聲的音樂(lè)能夠撫慰人的心靈，治愈精神、身體和靈魂的疾病，將其稱(chēng)為“音樂(lè)醫(yī)學(xué)”。柏拉圖認(rèn)為音樂(lè)訓(xùn)練比其他任何方法都有效，因?yàn)椤肮?jié)奏與和聲進(jìn)入了靈魂的內(nèi)心”。研究證實(shí)，愉悅的音樂(lè)與情緒喚醒有著密切關(guān)系，音樂(lè)對(duì)心理健康產(chǎn)生積極影響，這就是所謂的莫扎特效應(yīng)，即1993年Rauscher等〔19〕描述的，在聽(tīng)完莫扎特的鋼琴奏鳴曲K 448后，正常人的空間推理能力更強(qiáng)。越來(lái)越多的證據(jù)表明，傾聽(tīng)音樂(lè)在神經(jīng)功能和心臟等方面顯示出有益效果，這一領(lǐng)域被稱(chēng)為“音樂(lè)療法”〔20〕，音樂(lè)療法存在神經(jīng)影像、神經(jīng)生化和免疫學(xué)等生物學(xué)基礎(chǔ)。

應(yīng)用現(xiàn)代成像技術(shù)(正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像和功能磁共振成像)研究發(fā)現(xiàn)在聽(tīng)音樂(lè)時(shí)大腦的雙側(cè)腦區(qū)(如杏仁核和海馬)和旁邊緣結(jié)構(gòu)(例如眶額皮質(zhì)，海馬旁回和顳葉)被激活，這表明音樂(lè)能夠調(diào)節(jié)情感核心區(qū)域的活動(dòng)〔21〕。已經(jīng)觀察到小調(diào)比大調(diào)激活大腦的區(qū)域更大，當(dāng)小調(diào)式的協(xié)和和弦被認(rèn)為是悅耳時(shí)，右紋狀體被強(qiáng)烈激活，而大調(diào)式的協(xié)和和弦則在左中顳回中誘發(fā)活動(dòng)〔22〕。Trost等〔23〕應(yīng)用fMRI證實(shí)在左側(cè)紋狀體和島葉中發(fā)生高興奮的快樂(lè)音樂(lè)活動(dòng)，而低喚醒的懷舊悲傷音樂(lè)則能激活右側(cè)紋狀體和眶額皮質(zhì)。從這些成像研究中可以看出不同情緒激活大腦的不同結(jié)構(gòu)，顯然音樂(lè)療法存在神經(jīng)影像學(xué)基礎(chǔ)。

目前有關(guān)音樂(lè)療法的神經(jīng)生化機(jī)制引起研究者的興趣，有研究發(fā)現(xiàn)聽(tīng)音樂(lè)可以降低皮質(zhì)醇的分泌，改善情緒障礙；聽(tīng)音樂(lè)可促進(jìn)神經(jīng)發(fā)生以及腦神經(jīng)的再生和修復(fù)，可能與腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子介導(dǎo)有關(guān)〔24〕。音樂(lè)的另一個(gè)生化特征是神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺的分泌增加，使用正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像和11C-放射性標(biāo)記能夠在聽(tīng)音樂(lè)的高峰情緒時(shí)發(fā)現(xiàn)紋狀體內(nèi)源性多巴胺釋放。眾所周知，多巴胺水平的增加可改善執(zhí)行功能、認(rèn)知和注意力〔25〕。研究還發(fā)現(xiàn)在對(duì)愉悅音樂(lè)的感知過(guò)程中，血清中血小板含量高于對(duì)不愉快音樂(lè)的感知過(guò)程。最近的遺傳研究表明5-羥色胺系統(tǒng)與音樂(lè)療法有關(guān)，傾聽(tīng)愉快的音樂(lè)能帶來(lái)谷氨酸神經(jīng)傳遞和N-甲基-d-天冬氨酸的增加，進(jìn)而介導(dǎo)了神經(jīng)的可塑性〔26〕。

許多研究表明免疫與多種疾病相關(guān)，應(yīng)激誘導(dǎo)的免疫失調(diào)可能會(huì)引起體液和細(xì)胞免疫反應(yīng)的改變，增加健康風(fēng)險(xiǎn)，而音樂(lè)療法可以獲得很好的神經(jīng)免疫改善作用〔27〕。一項(xiàng)根據(jù)293個(gè)獨(dú)立研究的薈萃分析顯示健康受試者的限時(shí)應(yīng)激源與自然免疫的適應(yīng)性上調(diào)相關(guān)，采用音樂(lè)療法可獲得滿意的調(diào)節(jié)療效〔28〕。如集體擊鼓增加了NK細(xì)胞的活性和脫氫表雄酮/皮質(zhì)醇的比率〔29〕。同樣也發(fā)現(xiàn)聆聽(tīng)休閑音樂(lè)調(diào)節(jié)了成年人的免疫反應(yīng)，觀察到CD4+T細(xì)胞和記憶T細(xì)胞及干擾素(IFN)-γ和白細(xì)胞介素(IL)-6都有顯著增加。綜上所述音樂(lè)療法對(duì)人體免疫反應(yīng)具有健康調(diào)節(jié)作用〔30〕。

3 問(wèn)題與展望

目前關(guān)于音樂(lè)治療的臨床研究越來(lái)越多，但是多數(shù)研究沒(méi)有采用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究設(shè)計(jì)。如Robb等〔31〕分析了音樂(lè)干預(yù)研究的質(zhì)量，在187篇研究中涉及121種出版期刊和31個(gè)國(guó)家的作者，但整體報(bào)告質(zhì)量較差，不足50%的文獻(xiàn)提供有關(guān)所用音樂(lè)、分貝水平/音量控制或材料的信息；報(bào)道內(nèi)容存在明顯差異，術(shù)語(yǔ)多種多樣且不一致。報(bào)告質(zhì)量問(wèn)題阻礙了有意義的解釋和交叉研究的比較，不一致的術(shù)語(yǔ)也會(huì)導(dǎo)致跨專(zhuān)業(yè)溝通的障礙。提高研究質(zhì)量和創(chuàng)建共享語(yǔ)言將促進(jìn)音樂(lè)療法研究的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。另外目前在音樂(lè)的治療方式上還不夠豐富，主要集中于主動(dòng)參與與被動(dòng)接受、自選與他選、愉快與悲傷音樂(lè)。因此，應(yīng)當(dāng)正視音樂(lè)療法在應(yīng)用研究上的不足，充分發(fā)揮音樂(lè)治療在老年患者生理和心理調(diào)節(jié)方面的積極效應(yīng)，用音樂(lè)為老年人服務(wù)，將音樂(lè)治療作為老年人重要的輔助治療方法，實(shí)現(xiàn)延年益壽的目的。

音樂(lè)療法可以調(diào)節(jié)皮層和皮質(zhì)下系統(tǒng)及皮質(zhì)-皮質(zhì)下網(wǎng)絡(luò)的活動(dòng)，促進(jìn)遙遠(yuǎn)但功能相關(guān)的大腦區(qū)域之間的聯(lián)系。音樂(lè)利用大腦中的情緒和激勵(lì)系統(tǒng)可增強(qiáng)神經(jīng)功能障礙的恢復(fù)。迄今為止的研究發(fā)現(xiàn)音樂(lè)療法對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)、激素、細(xì)胞因子、淋巴細(xì)胞、免疫球蛋白、生命體征以及心理有一系列影響，然而音樂(lè)的神經(jīng)學(xué)和免疫學(xué)機(jī)制研究還很少；研究?jī)A向于孤立地檢查生物標(biāo)志物，而不考慮所研究的生物標(biāo)志物與其他生理或代謝活動(dòng)的相互作用，導(dǎo)致對(duì)音樂(lè)可能產(chǎn)生的影響不清楚；因此應(yīng)該加強(qiáng)在音樂(lè)誘發(fā)情緒的背景下對(duì)神經(jīng)、內(nèi)分泌、分子標(biāo)志物及其相互聯(lián)系的機(jī)制研究〔27〕。