“互聯網+”背景下新型全科醫療服務體系構建研究

張招椿，胡海源，張屹立*

全科醫療是社會醫療服務體系的重要組成部分，是居民獲得醫療服務的重要途徑［1]。我國政府高度重視全科醫療的發展，自2011年以來，全科醫療進入快速發展階段。但目前仍然存在諸如培養體系不健全、薪酬制度不夠完善、服務質量總體不高、體制機制建設和職業發展體系有待完善等問題。同時，合格的全科醫生數量依然匱乏，面對人們日益增長的醫療衛生服務需求和有限的全科醫療供給資源，全科醫療供需矛盾越來越嚴重。在互聯網高速發展的時代背景下，如何利用有限的全科醫療資源，滿足患者不同層次、日益增長、多樣化、個性化的醫療服務需求，同時讓全科醫生職業價值得到最大程度的體現，并獲得該有的尊嚴回報，通過“互聯網+”構建新型全科醫療服務體系是其關鍵突破點。新型全科醫療服務，是指應用數據和互聯網技術驅動，并改造傳統醫療的整個供應服務鏈，從而提升供應服務效率，改善患者體驗。

1 我國全科醫療服務體系現狀

1.1 全科醫生數量缺口大，培養體系不健全 截至2018年底，我國擁有30.9萬名培訓合格的全科醫生，每萬人口全科醫生2.22名；全科醫生占醫生總數的比例只有8.57%，與英國、加拿大、澳大利亞50%左右的比例相差甚遠［2]。要實現2030年城鄉每萬名居民擁有5名合格全科醫生的目標，大約還有40萬名全科醫生的缺口。目前全科醫生培養機制中還存在“培養模式推行不順利，招生困難，高等院校培養模式重視不夠，全科醫學教育和培訓基地建設薄弱或不受重視，全科醫生培訓參與度低，全科醫生培養與使用相脫節，培訓考核、反饋機制不健全，全科醫生師資隊伍建設不健全”等問題［3]，其培養體系還有待完善。

1.2 全科醫療服務供需錯位，醫患信任度不高 目前我國全科醫療服務供需錯位，簽而不約的現象比較普遍。基層全科醫療基礎依然薄弱，醫療資源仍然短缺，在診斷、檢查檢驗、藥品服務等方面難以滿足居民需求。城鄉居民對全科醫療的認識大多還停留在概念層面，對其服務內涵、權利義務等了解較少，無法滿足居民就醫需求。全科醫生不被重視和尊重，居民就醫普遍還存在趨高心理，全科醫生與患者之間就醫信任度低，不僅嚴重挫傷全科醫生的積極性，更影響患者的利益。

1.3 地區發展不平衡，服務質量有差異 研究發現，我國全科醫生地區分布不均衡、差異大，東部高于中部和西部，經濟發展水平影響全科醫生配置［4-5]。皇甫慧慧等［6]利用灰色模型預測2019年我國全科醫生配置，結果顯示：2019年東部地區每萬人口全科醫生數分別是中部、西部的1.44倍和1.81倍。截至2018年底，浙江、北京、上海等?。ㄖ陛犑校┟咳f人口全科醫生數超過3名，而西藏、江西、陜西、貴州每萬人口全科醫生數均低于1名。因我國各地經濟社會發展水平、全科醫生相關政策開放程度、政府重視程度、全科醫生建設經費投入等不同，且我國目前全科醫生大多來自轉崗培訓，專業素質不高，導致各地區全科醫療服務質量參差不齊。

本文創新點：

（1）創新性地將“互聯網+”運用于新型全科醫療服務體系系統化構建，結合目前“互聯網+”的實踐應用優勢，闡述了如何應用“互聯網+”構建新型全科醫療服務體系，對后續全科醫療服務體系建設具有一定的理論指導意義。（2）探索性地提出了“互聯網+”與實體全科醫療服務深度融合及實際應用思路，拓寬并創新了全科醫療服務體系構建方式，為我國“互聯網+”全科醫療服務提供了新的思路和方向。（3）通過運用“互聯網+”的技術和思路，提出改造傳統全科醫療服務的方式方法，對優化全科醫療服務品質和效率，改善患者體驗具有一定的促進作用。

1.4 薪酬激勵機制不完善，缺乏有效的運行和競爭機制 2018年4月《醫師報》對全科醫生職業現狀的調查結果表明，全科醫生收入差、待遇低的問題最為突出；超過50%的全科醫生月收入在3 000元以下，月收入在2 000～3 000元的占44%，月收入在4 000～6 000元的占34%，僅有15%的人月收入在6 000元以上，另有7%的人月收入在1 000元以下［7]。我國全科醫生薪酬待遇較低、職業發展吸引力不足是醫學院校學生不愿意成為全科醫生的重要原因。國際上全科醫療模式成熟的發達國家全科醫生薪酬支付方式均采用混合支付方式，而我國目前仍實行基本工資加績效工資的支付方式，薪酬回報不具有吸引力。我國全科醫療的建設發展以政府主導為主，社會力量舉辦全科醫療機構還未形成規模；政府監管機制不夠健全，靈活性不足，市場化競爭與激勵機制在全科醫療行業還未完全建立。

2 “互聯網+”背景下新型全科醫療服務體系構建

“互聯網+”新型全科醫療服務體系，采用“互聯網+”技術，以居民個人健康檔案和區域醫療健康信息服務平臺為基礎，以醫療大健康集成化信息平臺為核心，以醫療技術、三醫聯動、運營管理、組織保障和社會資本為支撐，形成全科醫療服務生態圈，為居民提供協調性、持續性、個性化、全方位、優質、方便、綜合的全科醫療服務，見圖1。

2.1 搭建互聯互通的醫療健康大數據、長數據信息平臺

2.1.1 搭建人工智能（AI）驅動的醫療大健康集成化信息平臺 以AI技術為支撐，以臨床知識庫，AI輔助診療系統、AI自助客服系統和AI大數據分析系統為依據，構建軟件即服務（SaaS）模式的醫療大健康集成化信息平臺，實現與各區域醫療健康信息服務平臺無縫隙雙向鏈接。通過建立匯集大量經專家臨床驗證、全面系統的臨床知識庫，各全科醫療機構均可從知識庫中調取最佳匹配的治療方案，供患者醫治，供全科醫護人員進行科學研究。通過AI輔助診療系統的開發應用，提供更全面的個案既往診斷和治療信息，輔助全科醫生開展診療工作，幫助培訓全科醫生，提高其診療水平［8]。通過AI自助客服系統解決客戶大量問題，以自然語言處理、自動語音/人臉識別、語義理解等多項AI技術，自動回訪、自動應答代替人工客服的部分工作，形成一站式客服解決方案；有效提升客戶體驗和滿意度，優化運營成本。在集成化信息平臺建設中，圍繞數據采集、轉換、上傳、存儲、分析和輸出展開，通過數據加密技術和患者授權機制，避免信息泄露，保證患者健康信息的安全性。在此基礎上，通過AI大數據分析系統不斷挖掘大數據，利用可視化算法分析處理數據，供政府、醫療及其他社會機構做出科學合理的醫療管理、臨床和科研預判與決策。

2.1.2 建立線上線下融合一體化的區域醫療健康信息服務平臺 以醫療技術、三醫聯動、運營管理和組織保障為支持，連接全科實體醫療機構，建立開放的“線上線下融合一體化”區域全科醫療云醫院信息系統（HIS）信息平臺。各區域醫療健康信息服務平臺匯集區域數據上傳至醫療大健康集成化信息平臺，實現雙方醫療健康數據互聯互通共享。區域醫療健康信息服務平臺以全科醫療服務機構為主體，借助互聯網工具，包含預約中心、數據中心、會診中心，擁有簽約管理、健康檔案管理、履約管理、會診、雙向轉診、評價管理及健康管理七大核心功能，實現全流程網絡化就醫。診前，全科醫生通過定制化體檢、報告解讀、健康教育、健康管理等建立電子健康檔案。診中，實施“先全科，后專科”的精準就醫模式，對診斷明確且全科醫生難以治療的病情輕微患者實施?？七h程會診，疑難危重患者實施線上多學科聯合會診與線下轉診相結合，實現分級診療。診后：全科醫護人員進行慢性病管理、康復護理、術后隨訪、院后隨訪及復診。在整個就醫過程中實施在線預約、導航、咨詢、支付、免費在線查詢就診記錄、檢驗檢查結果和診療費用，在線評價就診滿意度、在線隨訪，促進全科醫生提高診療水平和服務質量，實現覆蓋就醫全流程線上線下融合一體化新型全科醫療服務。

2.1.3 建立完整的居民醫療健康長數據 通過WEB界面、醫生/患者APP、小程序、全科醫生工作PAD等移動前端應用，以WAP協議形式把醫院服務窗口延伸到患者手機端。全科醫生應用AI可穿戴設備、智能傳感器將居民全生命周期生物信息記錄，如基本信息、體格檢查、門診/住院病程記錄、個人飲食、運動、心情等，以統一規范化數據格式整合形成居民個人健康檔案［9]，實現數據前端應用、共享及區域醫療健康信息服務平臺的搭建。同時應用AI和移動互聯網技術，以密碼學方式保證患者健康數據不可篡改、不可偽造，靈活運用多方共識、多方存證、隨時可查、訪問可控等優勢保護患者隱私。以居民個人醫療健康數據為基礎，建立生物信息樣本庫，通過生命組學工具（測序儀、質譜儀、影像設備等）收集整合數據，形成居民全生命周期的健康長數據、大數據，實現全程、全方位的精細化健康管理。

2.2 建設區域醫療健康信息服務平臺 區域醫療健康信息服務平臺建設必須線上線下相結合，依靠互聯網信息高速平臺，通過高效整合并全面發揮全科醫療服務涉及的人力、技術、物力、信息、資本等各項資源，強化各區域醫療健康信息服務平臺建設。在平臺建設過程中，起關鍵作用的是醫療技術、三醫聯動、運營管理和組織保障。

2.2.1 醫療技術支持體系 全科醫療人才團隊對全科醫療服務體系建設至關重要，基于區域醫療健康信息服務平臺構建全科、專科醫生團隊和臨床技能培訓團隊是提升全科醫生服務水平的關鍵途徑。按照以人為中心的主動健康管理服務模式，組建由核心、支持和輔助團隊組成的全科醫生團隊，負責診斷不明、常見病、多發病、多系統慢性病等工作。核心團隊包括全科醫生、醫生助理、健康管理師，支持團隊包括藥師、公共衛生醫師、營養師、心理咨詢師、醫技人員等，輔助團隊包括社會工作者、藥事服務者、醫事服務者［10]。專科醫生團隊負責本?？埔呻y危重疾病的治療，協助全科醫生治療?？萍膊』颊?。臨床技能培訓團隊通過現場指導、培訓考核和在線教育等方式，為全科、?？漆t生提供臨床技能培訓，提高其醫療技術水平。

2.2.2 三醫聯動 三醫聯動指醫療、醫保、醫藥三方改革聯動，不僅適用于醫療改革體系中，更應該在健康管理模式中實施。在新型全科醫療服務體系構建中，三醫聯動應以患者為中心，充分發揮醫療的統領和核心地位、醫保的基礎作用以及醫藥的“調控手段”作用［11]。以基礎服務包、個性化定制服務包和健康管理打造新型全科醫療服務，拓展服務內容。通過搭建統一的藥品集中采購平臺，降低藥品采購成本，保證基本和特殊急救藥物正常使用，滿足居民用藥需求。聯合應用基本醫療保險和商業保險服務，通過醫保支付方式改革，醫?？刭M與談判，調控醫療服務價格，降低患者醫療費用，提高服務質量。

2.2.3 運營管理支撐體系 運營管理支撐體系在新型全科醫療服務體系搭建中起著重要作用。按照“非住院醫療機構 JCI 評審標準”，建立以患者為中心的全科醫療品質安全監控體系。通過建立匿名非懲罰性不良事件上報制度，實施路徑化全科診療標準和統一的疾病診斷分類，定期發布質量報告，有效避免醫療隱患和醫療事故，不斷改善患者的醫療服務質量和安全。通過制定全科醫療服務套餐、實施特色和增值全科醫療服務、加強醫療服務溝通禮儀和素養培訓，推進讓患者感動的差異化全科醫療服務。通過可量化的積分和激勵性績效長效機制，構建全科醫療服務考核體系和標準，重建人才評價、薪酬激勵和競爭機制；同時輔以標準化、常態化全科醫療管理培訓，提升診療和管理水平，提高全科醫生職業吸引力。

2.2.4 組織保障體系 強有力的組織保障體系是新型全科醫療服務體系良性運作的基礎。通過建立完善的全科醫療培訓基地和高校全科醫療教育培養體系，保證全科醫療人才隊伍建設。通過不斷開發適合我國全科醫療服務的信息系統和服務平臺，將互聯網信息技術運用于“公共衛生、藥品供應、全科醫生簽約、醫學教育和科普”等服務，提高全科醫療服務效率，滿足居民網絡化、數字化、個性化、多樣化的服務需求。通過藥品集中統一配送服務、不定期進行器械耗材和醫療設備維護保養，降低運行成本。

2.3 以政府為主導建立資源整合服務平臺 政府主導下以醫療大健康集成化信息平臺為支撐，輻射“政府、醫療、互聯網、藥品供應、醫療器械、醫療保險和第三方大數據分析”等機構，通過整合資源形成一個讓患者、政府、全科醫生、全科醫療機構、其他支撐機構均受益的新型全科醫療服務平臺。在平臺內建立統一公開順暢的投訴反饋渠道，方便政府主管部門監管考核及社會民眾監督；利用數字化手段實現數據采集與共享，大幅提高平臺賦能機構數據采集效率，通過回顧性、實時性健康大數據、長數據分析為疾病預防與治療、健康管理、學術科研，醫藥、保險、設備企業提供科學可信的數據支持，加快全科醫療服務成果轉化，促進新型全科醫療服務體系建設。

3 討論

3.1 “互聯網+”新型全科醫療服務體系建設優勢

3.1.1 拓展全科醫療服務內容，提高服務工作效率 利用“互聯網+全科醫療服務”突破地域限制，為居民提供“線上復診、遠程醫療、健康咨詢、健康管理”等安全適宜的醫療服務，拓展服務時間、空間和內容；構建覆蓋就醫全流程的新型全科醫療服務模式，豐富服務內涵。采用互聯網技術突破醫療信息的獨立性，搭建信息高速公路，實現不同地區全科醫療資源上下貫通、信息互通共享、業務高效協同，優化重組全科醫療人、財、物、信息、技術、資本等資源，簡化就醫流程，降低就醫成本。通過實行電子化記錄、存儲居民健康信息及醫療記錄、AI輔助診療，讓全科醫生及時全面了解患者情況，幫助其完成事務性工作，避免重復檢查和過度醫療，縮短患者就醫周期，有效提高服務工作效率。

3.1.2 強化服務品質，重建醫患信任 運用“互聯網+全科醫療服務”建立全科醫生和患者交流互動的網絡社區，打破醫患溝通時間、空間限制和信息不對稱局面；增加新的醫療服務渠道，促進醫患互動，實現自我健康管理。通過線上線下全流程、實時動態追蹤監管，保障醫療品質與安全。通過互聯網技術促進整個醫療服務流程便捷化，持續監測和及時動態管理患者的身體健康，促進醫療機構、全科醫生、患者之間的有效溝通。通過患者點評和公開透明機制，改善患者就醫體驗，提高患者滿意度，重建醫患信任，構建和諧就醫秩序。

3.1.3 形成有效的競爭激勵機制，提升職業價值 通過互聯網手段、第三方考評和引入市場競爭機制，推動薪酬體系和激勵機制改革，提高職業吸引力。整合有限的全科醫療資源，使其得到充分的開發和利用，讓全科醫生在業余時間利用互聯網手段為居民提供諸如“上門服務、在線問診/復診、健康咨詢和教育”等優質的增值服務，滿足居民多樣化的醫療服務需求。在市場調節的基礎上，最大限度提升全科醫生技術勞務價值，全面提高全科醫生的積極性、職業榮譽感和社會地位。

3.2 “互聯網+”新型全科醫療服務體系建設劣勢 醫療服務本身的特殊性和嚴謹性，對診療全過程的信息交流要求較高，而互聯網醫療無法實現面對面交流，信息傳遞容易遺漏和缺失。互聯網是醫療服務的輔助工具，脫離線下實體機構的互聯網醫療缺乏面對面診療的“醫療溫度”。我國全科醫療起步較晚，全科醫生大多來自轉崗培訓，專業技術水平較低，對互聯網醫療認識不足，無法滿足人民日益增長的就醫需求。

3.3 “互聯網+”新型全科醫療服務體系建設面臨的機遇

3.3.1 國家高度重視并促進全科醫療的建設發展 2018年1月國務院辦公廳頒布了《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦發〔2018〕3號）［12]。文件從如何建立健全全科醫生培養制度、職業吸引力、隊伍建設、保障措施等方面做了詳細闡述，為全科醫療服務體系建設提供了指引。目前，我國已初步形成以“5+3”為主體、“3+2”為補充的全科醫生培養模式，建成了由558個全科專業臨床培養基地和1 660個基層實踐基地構成的全科培訓體系；制定了“全科醫學科設置指導標準、全科醫生培訓基地標準、全科醫生培訓內容與標準”，同時鼓勵全科醫生自由執業，支持符合條件的全科醫生個體或合伙開辦全科診所，鼓勵社會力量舉辦全科診所［13]。

3.3.2 5G時代的來臨，賦予“互聯網+”新型全科醫療服務體系新的機遇 5G網絡全覆蓋、低延時、高可靠性，可快速實現更加智慧的全科醫療服務場景，為醫療大健康集成化信息平臺搭建和數據流通、轉換、分析等提供了良好的技術支撐；5G技術通過遠程急重會診，為基層疑難危重患者的多學科會診、協同診治提供了便利條件；5G技術能更好地支持連續監測和感官處理裝置，通過穿戴監護設備獲得身體健康基本數據，運用大數據、云存儲、AI等技術實時監測，為實現智能健康管理奠定了基礎。

3.4 “互聯網+”新型全科醫療服務體系建設面臨的挑戰 “互聯網+”醫療服務在我國是一個新生事物，而“互聯網+”全科醫療服務尚處于初步發展階段［14-15]，互聯網醫療服務初步探索出“互聯網+”全科醫療服務模式，即“線上+線下、全科+專科”的新型醫療健康服務。隨著居民就醫需求和期望變高，“互聯網+”全科醫療服務體系建設面臨諸多挑戰，包括：（1）居民對全科醫療服務的認識不夠深入，大部分停留在意識和觀念層面，信任度和接受度不高；（2）我國全科醫生制度、全科醫療技術團隊、體制機制建設、職業發展、薪酬激勵機制還不夠完善，全科醫療運營管理和服務組織保障體系建設較為薄弱；（3）“互聯網+”全科醫療服務模式尚不成熟，互聯網醫療審查不嚴謹，患者隱私保護存在風險，信息安全隱患增加；相應法律法規和政策標準還未建立，全科醫生與患者溝通交流的時效性、可靠性、安全性、信賴程度等較低；（4）傳統醫療衛生管理體制的適應性、醫療服務體系整合存在的問題、市場化競爭缺陷和醫療服務供應鏈利益驅動的阻礙，一定程度上影響新型全科醫療服務體系的構建?！盎ヂ摼W+”背景下新型全科醫療服務體系的建設，需要政府、全科醫療機構、運營商、供應商和患者等多方共同努力，規避各類風險，最終促進“互聯網+”新型全科醫療服務體系的建設與發展。

本研究不足之處：本研究只結合我國國情從理論層面進行“互聯網+”背景下新型全科醫療服務體系的構建研究，今后可對國內外“互聯網+”全科醫療服務的相關實踐研究進行分析總結，以更好地完善該主題的研究，從理論和實踐相結合的層面找到進一步提高我國全科醫療服務質量和效率的路徑。

作者貢獻：張招椿進行文章的構思與設計、收集資料并撰寫論文；胡海源負責文章的質量控制及審校；張屹立對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。