升陽益氣法則診治聚合型痤瘡的探討與應用分析

劉 萍，李永財，田合祿，王笑紅，孫 萌△

(1.北京益淞堂中醫門診，北京 100053；2.北京中醫藥大學，北京 100029；3.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700)

聚合型痤瘡是尋常痤瘡中較為嚴重的一種類型,其損害為多形性,臨床表現為黑頭、丘疹、膿皰、結節、膿腫、囊腫和疤痕等多種損害群集發生，反復發作且難以治愈，給患者帶來面容損害與精神壓力[1]。古代醫家多認為屬于肺風粉刺范疇。《醫宗金鑒》云:“此證由肺經血熱而成。[2]”聚合型痤瘡患者多見于初為臟腑實熱證，久治不愈抑或反復發作，后期形成脾胃虛熱證或寒熱錯雜證，也可見于平素脾胃素虛的病人。如使用藥物過于寒涼，對于平素脾胃之氣強盛的人來說，藥物可以迅達病所，效如桴鼓；而對于脾胃素虛的病人，則會造成聚合型痤瘡反復發作且難以治愈。本文根據中醫臟腑理論與臨床辨證，探討《脾胃論》中升陽益氣法則診治聚合型痤瘡的可行性。

1 脾胃虛弱而陰火內生

李東垣在其代表作《脾胃論》中認為：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所生也。[3]”濕邪蘊于中焦脾胃日久化熱，濕熱膠結轉化，可傷太陰陽明。脾開竅于口，陽明胃經上于額面，故可見口唇額面生瘡，久而化瘀成痰，則皮損暗紫成結節。

臨床素體脾胃虛弱患者痤瘡皮損多表現為丘疹、膿皰、紅腫疼痛且遷延不愈，多因脾胃臟腑氣虛而不能升清降濁，濕濁上犯發為聚合型痤瘡。此類痤瘡多有脾胃氣虛內熱、氣虛血瘀、氣虛挾濕等兼證，證型多以脾胃濕熱為本，涉及陰火和血熱。李東垣在其著作中明確指出，陰火為內傷發熱且與脾胃氣虛關系密切，是由于飲食失節、勞倦及喜怒憂恐傷及脾胃，致使脾胃運化失健所致。如在《內外傷辨惑論》中論述：“脾胃氣虛，則下流于肝腎，陰火得以乘其土位。”又說：“是熱也，非表傷寒邪，皮毛間熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而躁熱，上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身躁熱。[4]”田勝利等在《現代中醫新思維》論述脾虛與濕火關系時說：“濕火久稽，必生濕毒，見濕毒必陰已傷，濕與陰不相攜，濕久傷陰；火與陽不兩立，火久損陽，脾太陰經絡陰陽氣敗，則積成，或伏瘀重，或伏痰重，交阻成積，成積則有形。[6]”王琦在中醫體質學基礎上認為，濕熱體質是易患痤瘡的主要因素，痤瘡的病機要點以脾胃氣虛導致的濕熱體質為本，氣滯毒瘀痰結為標，從濕熱體質論治痤瘡具有優勢性[6]。

2 陰火內生可累及心肺

《黃帝內經》謂“諸痛癢瘡皆屬于心”。心主血脈，其華在面，心火亢盛乃血受火灼而不能升發，陰火內生或伴濕濁膠結、心火郁滯而發于面瘡，纏綿難愈。李東垣在《脾胃論》稱：“夫飲食不節則胃病，胃病則氣短，精神少而生大熱，有時而顯火上行，獨燎其面。[3]”聚合型痤瘡反復發作，其臨床主癥往往表現為血熱挾陰火。李東垣在《脾胃論》中提出“火與元氣不兩立”的觀點，即元氣三焦陽氣與心火陰火不兩立，一是少陽三焦相火虛衰導致脾胃氣虛，二是陽不生陰不長，陰精不能上奉導致心火陰火上起。心火陰火偏于上，走血脈潛伏于脈絡煎熬血液而成瘀，煎熬津液則成痰，痰瘀交阻日久進而形成痤瘡。

肺主皮毛，聚合型痤瘡單用寒涼清熱藥久治反復不愈，也是心火旺而肺金受邪。由于患者脾胃虛弱不能生肺金，所謂“脾胃一虛，肺氣先絕”。手太陰肺經起于中焦屬肺絡大腸，聯系于胃。肺脾關系密切，肺經之熱易循經傳入脾胃與大腸，故脾胃受邪則易生濕熱，大腸受邪易生便秘，而化熱生毒、濕熱毒上攻于頸面而生痤瘡。《脾胃論·脾胃盛衰論》中稱：“所生受病者，言肺受土火木之邪，而清肅之氣傷，或胸滿，少氣，短氣者，肺主諸氣，五臟之氣皆不足，而陽道不行也。或咳嗽寒熱者，濕熱乘其內也。”所謂“氣者，上焦開發，宣五谷味，熏膚充身澤毛，若霧露之溉，是謂氣。氣或乖錯，人何以生？此病從脾胃生者四也”。人體脾胃功能正常，氣血旺盛，皮膚容潤光澤；若思慮過度、情志不調、勞倦內傷、飲食失節等損傷脾胃，氣血生化之源不足，陰火內生上灼肺金，皮膚毛發失于滋養，內生痰濕阻于肌膚，瘀而化熱生毒而生痤瘡[7]。

3 用藥思路慎辨其機

治療聚合型痤瘡，根據痤瘡乃是熱邪致病的基本特征，李東垣在《脾胃論》中確立“甘溫除大熱”的升陽益氣法則：“惟當以甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈。蓋甘溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳。”《脾胃論》中治療陰火內生而心火獨亢的法則為升陽益氣散火法則，其代表方劑為《脾胃論》中“補脾胃瀉陰火升陽湯”。該方中黃芪、人參、炙甘草補脾胃氣虛，黃連、黃芩瀉心火，柴胡、升麻升陽，蒼術祛濕；另外常在臨床辨證的基礎上，加以清熱涼血解毒之品，如藥用生地黃，赤芍；另用黃連、黃柏瀉火解毒，用升麻使行陽道，自脾胃中左遷，更少加柴胡使諸經右遷，生發陰陽之氣，達到火郁發之的目的。

聚合型痤瘡難治不愈、反復發作也根源于肺脾氣虛，而肺主天為燥氣，脾主地為濕氣，脾氣內郁濕困，肺功能失常，燥濕失濟，需要宣發肺氣之燥以解脾郁濕困。對于肺脾濕熱交蒸，李東垣在《脾胃論·長夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論》中采用升陽益氣法散陰火化濕濁，“上下分消其濕熱之氣”。一是脾胃自身不足，陽氣不升。如在“清暑益氣湯”中重用升麻、柴胡，助陽氣上升行少陽春令；二是心火亢甚、乘脾土、灼肺金須重用黃芪、人參、炙甘草，甘溫瀉陰火而補脾肺之間的元氣；三是重用人參、五味子、麥冬等補肺生脈瀉火以助“秋損”之肺氣；四是濕熱阻礙氣機運化須增用二術、澤瀉、炒曲分消濕濁，助益運化。

4 典型病案

趙某，女，27 歲，2016 年10 月于北京益淞堂中醫門診初診：3 年來患者面部反復出丘疹、結節、囊腫多群集發生，屬于典型的聚合型痤瘡。近3個月加重，曾服中西藥治療無明顯好轉。現面部皮膚油膩，丘疹以額部及兩頰部為甚，面部可見綠豆大小丘疹，色紅，部分皮疹有膿頭，兩頰部散見黃豆大小結節、囊腫，自覺癢痛、質硬。癥見胃脘痞滿不適納差、氣喘乏力、四肢倦怠，大便每日1～2行，黏滯不爽，口干苦而膩，欲飲但飲不多，患者情緒緊張，面色痿黃，舌質淡紅有齒痕，苔黃膩而板滯少津，脈弦滑。初診采用《脾胃論》“補脾胃瀉陰火升陽湯”加減治療:生黃芪30 g，知母20 g,蒼術10 g，茯苓15 g,黨參15 g，羌活6 g，柴胡12 g，黃連5 g，黃芩10 g，肉桂6 g,當歸10 g，防風6 g，升麻10 g，炙甘草5 g，生石膏30 g，14劑水煎服，每日1劑。二診：服藥后面部皮脂分泌減少，炎性丘疹消退過半，結節腫塊變小，癢痛感減輕，大便每日一行，舌質已不甚紅，苔轉白稍膩、納差、腹脹滿有所好轉，脈細澀。次診方以《脾胃論》“清暑益氣湯”合四物湯化裁治療：生黃芪30 g，知母15 g，柴胡10 g，黨參15 g，生白術15 g，澤瀉15 g，赤芍10 g，當歸15 g，川芎10 g，生地20 g，麥冬15 g，炒神曲10 g，陳皮10 g，黃柏15 g，升麻10 g，葛根15 g，五味子6 g，炙甘草6 g，生姜6 g，大棗6 g，14劑水煎服，每日1劑。三診：面部丘疹、膿皰已大部消退，遺有暗紅色色素沉著，結節腫塊消失質軟，已不感癢痛，皮膚油膩消失，大便正常，未見新出皮疹，疾病基本痊愈。

按：查看患者繼往病例多以清熱涼血治療為主，考慮該患者素體脾胃氣虛，且過服寒涼脾胃更傷，導致脾不升清、運化失常、蘊而化熱、浸淫肌膚而致聚合型痤瘡反復難愈，辨證屬脾胃虛弱、郁熱內生。初診治療以升陽益氣、散郁祛濕為主，二診郁熱濕邪已退之大半，貫徹升陽益氣法，兼顧化瘀散結、散血分郁熱。該病例中初診和次診均使用黃芪、黨參、柴胡、升麻等升陽益氣藥物,其中黨參主要補益中氣和脾胃；黃芪大補元氣、壯脾胃、升陽氣；同時配伍柴胡和升麻從左右升發陽氣，充分體現了《脾胃論》中“甘溫除熱法”以及對升陽益氣藥物的運用思路。

5 總結

脾胃為氣血之海、化生之源，氣機升降之樞紐，在氣血津液生化代謝中最為關鍵。脾胃氣虛，“脾不及則令人九竅不通”，出現頭暈、鼻塞、汗出異常、大小便不通等癥狀；中焦脾胃乃調節人體燥濕升降之樞，脾胃失調、體內濕邪內郁、火越于上發為痤瘡。聚合型痤瘡涉及心肺脾等臟腑，反復發作難以治愈，臨床表現復雜多變，多為虛實夾雜、寒熱錯雜之脾胃虛熱病證，臨床可參考運用《脾胃論》升陽益氣法論治，其中代表性方劑如“補脾胃瀉陰火升陽湯”以及“清暑益氣湯”從氣分和血分論治，臨床辨證時要詳察病機，不必刻求原方原藥，靈活辨證加減應用即可。