從熱敏通道角度理解芳香開(kāi)竅法在癲癇中的應(yīng)用?

郭 蓉，劉珍洪，高 蔚，佟海英，楊 楨

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

癲癇中醫(yī)稱之為“癇證”，發(fā)作時(shí)有短暫的意識(shí)喪失，常年不愈的患者會(huì)對(duì)心智產(chǎn)生嚴(yán)重影響。全世界約有5000萬(wàn)人(占人口的2%～3%)受到的影響，并且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。癲癇發(fā)病的現(xiàn)代機(jī)制尚未完全闡明，中醫(yī)對(duì)癇證的治療歷史久遠(yuǎn)且治法復(fù)雜多樣，開(kāi)竅醒神治法是其中的一個(gè)重要治法，在臨床上廣泛應(yīng)用。開(kāi)竅醒神宜用芳香類中藥，具有代表性的芳香類中藥諸如麝香、冰片、石菖蒲、辣椒、薄荷、肉桂、丁香都有芳香氣味，五味屬辛，以它們?yōu)橹鹘M成的開(kāi)竅劑在癲癇治療中作用顯著。熱敏通道(Thermo-sensitive TRP Channels)是對(duì)溫度敏感的一類TRP通道(Transient Receptor Potential，瞬時(shí)受體電位)，一些芳香類中藥活性成分是熱敏通道激動(dòng)劑或抑制劑[2]。熱敏通道在控制癲癇的腦區(qū)有大量分布，其鈣通道屬性與癲癇鈣離子內(nèi)流異常密切相關(guān)，并且參與神經(jīng)遞質(zhì)(谷氨酸、γ-氨基丁酸)釋放的調(diào)控，這為其在癲癇發(fā)生與治療中的作用提供了基礎(chǔ)。本文從熱敏通道角度，就芳香類中藥發(fā)揮開(kāi)竅醒神功效在癲癇治療中的作用進(jìn)行了關(guān)聯(lián)性研究。

1 癲癇與芳香開(kāi)竅法

1.1 癲癇與竅閉

癲癇俗稱“羊癲風(fēng)”或“羊癇風(fēng)”，屬于中醫(yī)學(xué)“癲疾”“癇證”等范疇。《五十二病方》是記載癲癇病名最早的書(shū)籍，其中有關(guān)于“嬰兒病癇”的描述[3]。癲癇大發(fā)作來(lái)勢(shì)更為兇猛，發(fā)作時(shí)患者以意識(shí)喪失、突然摔倒為早期表現(xiàn)，之后會(huì)發(fā)展為全身骨骼肌強(qiáng)直、陣攣、角弓反張、瞳孔散大、口中尖叫、呼吸停止等癥狀[4]。正如《靈樞·癲狂》所云：“癲疾始作，先反僵，因而脊痛”及“癲癇始作，而引口啼呼喘悸者”。《諸病源候論》曰：“卒發(fā)仆也，吐涎沫，口，目急，手足繚戾，無(wú)所覺(jué)知，良久乃蘇。[5-6]”本病的病因多責(zé)之于先天稟賦不足，七情失調(diào)，腦部外傷，飲食不節(jié)，勞累太過(guò)，久病耗損導(dǎo)致痰濁阻滯，蒙蔽心腦二竅。癲癇致病的根源涉及驚、風(fēng)、痰、瘀[7]。神智改變是癲癇發(fā)作的重要標(biāo)志。在癲癇發(fā)作初期，標(biāo)實(shí)癥狀顯著，按中醫(yī)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治療原則，癲癇神昏竅閉證當(dāng)以開(kāi)竅醒神、平肝息風(fēng)、豁痰通竅急救。

1.2 開(kāi)竅醒神法與辛香類中藥

發(fā)揮開(kāi)竅醒神作用的中藥幾乎都是芳香類中藥。古代對(duì)芳香類中藥最早的文字記載始于《山海經(jīng)》，文中描述“熏草，配之可治病”。再者，《呂氏春秋通詮》載有五臭之說(shuō)，香在其中，可見(jiàn)芳香屬于五臭的范疇。芳香類中藥的作用可整理歸納為芳香解表、芳香化濕、芳香溫里、芳香活血、芳香開(kāi)竅五大類。其中芳香開(kāi)竅藥辛香善走竄、有通九竅的功效，主要作用于心、腦等臟腑。芳香類中藥在嗅覺(jué)上都有芳香氣味，一般分子量小，現(xiàn)代研究顯示，此類藥物氣味中的有效成分通過(guò)鼻黏膜吸收進(jìn)入血液，透過(guò)血腦屏障發(fā)揮開(kāi)竅醒神功效[8]。

以目前的《中藥學(xué)》教材為例，根據(jù)中藥性味歸經(jīng)理論，列舉常見(jiàn)開(kāi)竅中藥如麝香(性溫、味辛，歸心、脾二經(jīng))、冰片(性辛苦、味微寒，歸心、脾、肺經(jīng))、石菖蒲(性辛、味溫，歸心、胃二經(jīng))、薄荷(性辛、味涼，歸肝、肺二經(jīng))、肉桂(性大熱、味辛，歸心、脾、肝、腎經(jīng))、丁香(性溫、味辛，歸脾、胃、腎經(jīng))，這些藥物具有芳香氣味，皆取其辛散之性，易走竄、有通九竅之功。

1.3 芳香開(kāi)竅法在癲癇治療中的應(yīng)用

開(kāi)竅醒神法也稱之為開(kāi)竅法，是指運(yùn)用一些具有辛香走竄、通關(guān)開(kāi)竅、蘇醒神志作用的藥物治療蒙蔽腦竅或邪閉心竅所導(dǎo)致的神志失常、神志不清以及元神失控的治法。開(kāi)竅法始于張仲景《金匱要略》，并且提出“勿令九竅閉”的觀點(diǎn)[9]。

早在漢唐時(shí)期芳香開(kāi)竅藥在癲癇治療中的選用即以出現(xiàn)。如保命丹(朱砂、琥珀、遠(yuǎn)志、南星、天竺黃、桔梗、麝香、冰片)中有芳香開(kāi)竅藥的配伍使用。宋代芳香開(kāi)竅法的發(fā)展明顯加快，有許多取用方便的中成藥流通。《太平惠民和劑局方》中治療癲癇之證的方劑至少有27個(gè)，如至寶丹、烏犀丸、牛黃清心丸、龍虎丹、碧霞丹、皂角丸、大圣保命丹、蘇合香丸、紫雪、妙香丸、耆婆萬(wàn)病丸、返魂丹、清涼飲子、太乙丹等，部分藥物沿用至今。明清時(shí)期，對(duì)于癲癇的治療注重重鎮(zhèn)安神開(kāi)竅醒神治法，如琥珀鎮(zhèn)心丸(《何氏濟(jì)生論》)中運(yùn)用石菖蒲、麝香、遠(yuǎn)志的配伍[10]。清代本草《本草述鉤元》中記載治癲癇風(fēng)疾：“九節(jié)菖蒲去毛，木臼搗末，以獖豬心一個(gè)批開(kāi)，砂罐煮湯，調(diào)服三錢(qián)，日一服”用以開(kāi)竅醒神。再者，清代著名開(kāi)竅劑安宮牛黃丸具有清熱豁痰、開(kāi)竅醒神的功效，已用于癲癇的治療。

現(xiàn)代芳香開(kāi)竅法在臨床上使用較多的是安宮牛黃丸和由它而來(lái)的醒腦靜注射液。藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，安宮牛黃丸能對(duì)抗苯巴胺對(duì)小鼠的興奮作用，對(duì)大腦皮質(zhì)有抑制作用，能發(fā)揮抗癲癇、抗驚厥作用[11]?，F(xiàn)代臨床常用的醒腦靜注射液系安宮牛黃丸衍化而來(lái)的中藥復(fù)方針劑，在藥物組成上保留著芳香類中藥的配伍，在功效上基本延續(xù)安宮牛黃丸開(kāi)竅醒神、清熱解毒的功效。現(xiàn)代臨床用醒腦靜注射液治療酒精中毒性癲癇32例，效果顯著[12]。

2 熱敏通道與癲癇發(fā)作的關(guān)系

2.1 熱敏通道在中樞的表達(dá)

在膜通道蛋白中，有一類蛋白對(duì)溫度敏感，是人體的溫度傳感器。除了協(xié)調(diào)與環(huán)境溫度的關(guān)系，熱敏通道參與不同層次的感覺(jué)生理，包括機(jī)械感覺(jué)、傷害感受、觸覺(jué)、味覺(jué)、嗅覺(jué)和視覺(jué)，在周圍和中樞神經(jīng)都有大量分布。現(xiàn)已確認(rèn)，分布在感覺(jué)神經(jīng)元上的熱敏通道有12種，包括TRPV1～TRPV4、TRPM2、TRPM4、TRPM5、TRPM8、TRPC5和TRPA1等[13-14]。

癲癇發(fā)作的起始部位在海馬，進(jìn)而涉及多個(gè)大腦區(qū)域的神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)。熱敏通道TRPV1/TRPA1在海馬各區(qū)廣泛分布，其中TRPV1在癲癇腦區(qū)如海馬CA1區(qū)和齒狀回中普遍表達(dá)[15]。

2.2 熱敏通道TRPV1在大腦中活化釋放谷氨酸

內(nèi)源性的大麻素在低劑量時(shí)是CB1受體的激動(dòng)劑，在高濃度下是TRPV1的激動(dòng)劑，這種激活在病態(tài)情況如炎癥、呼吸和心血管系統(tǒng)疾病時(shí)更加容易[16]。腦損傷、糖尿病和電磁輻射等氧化應(yīng)激產(chǎn)生的自由基物質(zhì)，如活性氧(ROS)以及活性氮(RNS)均能激活TRPV1[17]。在物理性因素如發(fā)熱情況下，TRPV1也會(huì)活化[16]。TRPV1通道在大腦中激活而釋放谷氨酸，而且TRPV1介導(dǎo)的谷氨酸釋放獨(dú)立于其他途徑動(dòng)作電位引起谷氨酸釋放，這種配置允許單獨(dú)的脂質(zhì)代謝物對(duì)谷氨酸釋放進(jìn)行獨(dú)立和相反的調(diào)節(jié)[18]。

2.3 熱敏通道鈣累積是癲癇發(fā)作的重要因素

幾種癲癇的動(dòng)物模型證明，TRPV1是癲癇發(fā)作的重要因素。顳葉癲癇小鼠模型中，TRPV1通道的表達(dá)增加，小鼠齒狀回興奮性回路的活性增加和TRPV1通道活化相關(guān)[19-20]。

圖1顯示，作為控制癲癇發(fā)作的海馬對(duì)包括Ca2+進(jìn)入的環(huán)境刺激高度敏感，海馬神經(jīng)元中的鈣離子累積認(rèn)為是癲癇發(fā)作的主要原因之一[21-22]。TRPV1是一種非選擇性通道，具有較高的Ca2+通透性[17]，TRPV1是海馬中的鈣透性通道，因此TRPV1可能介導(dǎo)癲癇的發(fā)生，研究結(jié)果證明海馬TRPV1通道活化在癲癇發(fā)作中鈣離子累積的作用[23]。另一方面，大量谷氨酸堆積于細(xì)胞內(nèi)外導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞過(guò)度興奮而發(fā)生異常放電，為癲癇發(fā)作提供了基礎(chǔ)[24]。谷氨酸能突觸上TRPV1通道活化可以增加谷氨酸釋放、增強(qiáng)谷氨酸誘導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo)，延長(zhǎng)了突觸后刺激的持續(xù)時(shí)間[25]。TRPV1通道激動(dòng)劑辣椒素可以增加海馬谷氨酸誘導(dǎo)的自發(fā)興奮性突觸傳遞[19,26]；相反，TRPV1通道拮抗劑辣椒平(CPZ)和5'-碘樹(shù)脂毒素(IRTX)可以使之減少，因此，TRPV1通道可能是通過(guò)谷氨酸能系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用發(fā)揮的抗癲癇作用[27]。

圖1 海馬神經(jīng)元中TRPV1通道活化介導(dǎo)的癲癇發(fā)作分子模型[25]

3 芳香開(kāi)竅的分子意義

3.1 熱敏通道是芳香開(kāi)竅中藥的分子靶點(diǎn)

一些芳香類中藥諸如麝香、冰片、石菖蒲、辣椒、薄荷、肉桂、丁香等有芳香氣味，同時(shí)具有辛散之性，均能發(fā)揮開(kāi)竅醒神的功效，適用于癲癇、中風(fēng)、郁證等病癥的治療。大部分芳香類中藥含有熱敏通道激動(dòng)劑或抑制劑，能夠激活或脫敏熱敏通道。激活TRPV1的如辣椒(辣椒素)、石菖蒲、胡椒、大蒜，激活TRPV3的如冰片(龍腦、樟腦)、丁香(丁香酚)、薄荷(薄荷醇)是TRPM8的激動(dòng)劑，而肉桂(肉桂醛)、冰片(樟腦)、芥末是TRPA1的激動(dòng)劑[28]。部分芳香中藥對(duì)2個(gè)或2個(gè)以上的通道發(fā)揮作用，如大蒜、薄荷、樟腦等。

芳香中藥中的許多有效成分是熱敏通道的配體，它們能敏化、脫敏或者抑制熱敏通道，發(fā)揮相應(yīng)的生理病理作用。辣椒(辣椒素)是熱敏通道TRPV1典型的激動(dòng)劑，相應(yīng)的研究顯示TRPV1通道激動(dòng)劑辣椒素對(duì)大鼠海馬腦片的癲癇活性增加，且這種活性被選擇性TRPV1通道拮抗劑碘樹(shù)脂毒素(IRTX)阻斷[29]；另一TRPV1通道拮抗劑辣椒平(Capsazepine，CPZ)也有抗癲癇作用[30-31]。

3.2 芳香中藥可改變血腦屏障通透性

使用TRPV1激動(dòng)劑辣椒素在坐骨神經(jīng)給藥，活化表達(dá)TRPV1的C-纖維，進(jìn)而導(dǎo)致血液脊髓屏障(BSCB)和血腦屏障(BBB)的廣泛開(kāi)放[32]。這一效能使得許多根本無(wú)法進(jìn)入大腦的藥物可以進(jìn)入大腦發(fā)揮作用。芳香中藥中的麝香、石菖蒲、冰片和丁香也具有這樣的作用，這也可部分解釋“引經(jīng)藥”的原理。此外，冰片、麝香、蘇合香和石菖蒲均能進(jìn)入血腦屏障，與熱敏通道相互作用發(fā)揮藥理作用，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)反應(yīng)[29]。

3.3 芳香中藥通過(guò)TRP通道改變中樞神經(jīng)的興奮性

芳香中藥的抗癲癇作用最終會(huì)影響大腦的興奮性與抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。蘇合香、冰片、麝香和石菖蒲對(duì)大腦2種興奮性神經(jīng)遞質(zhì)天冬氨酸和谷氨酸的水平、2種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)甘氨酸和γ-氨基丁酸都有影響[29]。

蘇合香丸精油具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，使用蘇合香丸精油吸入(芳香療法)，對(duì)戊四唑引起的驚厥，小鼠腦中的GABA水平顯著增加而谷氨酸含量顯著降低，結(jié)果表明這種精油的抗驚厥作用也可起源于小鼠腦中GABA水平的增加。因?yàn)榀d攣部分取決于GABA濃度，通過(guò)抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶活性可以維持其濃度[33-34]。在體外癲癇模型中，辣椒素、丁香酚可以減少或消除癲癇樣活動(dòng)[35]。在紅藻氨酸癲癇模型中，辣椒素可以有效抑制癲癇的發(fā)生，并顯著降低紅藻氨酸誘導(dǎo)的腦中細(xì)胞因子IL-1β和TNF-α濃度[36]。

艾葉、青蒿、木香，沉香，檀香，乳香、龍蒿、百里香、玫瑰花、樟腦、甘菊、香茅、月桂、胡荽、纈草的精油均有鎮(zhèn)驚和抗驚厥作用，都能作用于GABA受體，同時(shí)，它們也都能作用于TRP熱敏通道[37]。

目前的研究結(jié)果顯示，抑制TRPV1的活性，減少癲癇發(fā)作時(shí)海馬和背根神經(jīng)節(jié)的鈣累積，是治療癲癇的重要方向[23]。芳香中藥在活化、脫敏和抑制熱敏通道方面有極其復(fù)雜的藥效，相關(guān)領(lǐng)域的深入研究可能最終揭開(kāi)芳香開(kāi)竅藥效的謎團(tuán)。

4 結(jié)語(yǔ)

開(kāi)竅醒神法是中醫(yī)治療癲癇的重要治法，其功效主要是通過(guò)芳香類中藥的配伍實(shí)現(xiàn)的。部分芳香類中藥是熱敏通道激動(dòng)劑，熱敏通道可以介導(dǎo)癲癇的發(fā)生。芳香類中藥可以大大改變血腦屏障的通透性，使得部分藥物容易入腦；芳香中藥還能改變中樞興奮性神經(jīng)元和抑制性神經(jīng)元的活性，發(fā)揮抑制癲癇或驚厥的作用。因此，開(kāi)竅醒神作用用于癲癇的治療可能是通過(guò)熱敏通道實(shí)現(xiàn)的。當(dāng)然，目前從分子層面對(duì)芳香類中藥在癲癇治療中的研究還很少，還需有更多的研究與實(shí)驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。另一方面，熱敏通道的敏化、脫敏與拮抗，其激動(dòng)劑種類與劑量產(chǎn)生的多模效應(yīng)，使得相關(guān)藥理作用撲朔迷離，中醫(yī)藥對(duì)癲癇的治療，或許能為這些研究提供借鑒。