小議“瀉必用方，補必用員”?

謝子妍

(成都中醫藥大學臨床醫學院，成都 610072)

“瀉必用方，補必用員”出自于《素問·八正神明論篇》。歷代醫家多從針刺補瀉入手對其論述，或以手法言，或從時機論，莫衷一是。筆者通過《素問·八正神明論篇》的學習，對其中“瀉必用方，補必用員”進行相關查證，提出自己的一點看法并淺議如下。

1 “瀉必用方，補必用員”是針刺補瀉原則說明

在《素問·八正神明論篇》的開篇：“黃帝問曰：用針之服，必有法則焉，今何法何則？”岐伯從多個方面進行了論述。在此前提下，“瀉必用方，補必用員”則是岐伯對黃帝提出的“余聞補瀉，未得其意”的回答，故而歷代醫家多從針刺補瀉方面對“瀉必用方，補必用員”進行解釋。

1.1 方員以論針刺補瀉時機

以方員論述針刺補瀉時機是大多數學者認可的觀點。《素問·八正神明論篇》云：“瀉必用方，方者，以氣方盛也，以月方滿也，以日方溫也，以身方定也，以息方吸而內針，乃復候其方吸而轉針，乃復候其方呼而徐引針，故曰瀉必用方，其氣乃行焉。補必用員，員者行也，行者移也，刺必中其榮，復以吸排針也。故員與方，非針也。”

張志聰[1]以天地之象對此進行解釋：天包乎地，員為天之象；氣生于地，方者地之象。以天地陰陽四時之氣，合人形虛實補瀉之法，故有員方之別。

“瀉必用方”指真氣充盛為刺瀉之機，邪氣易瀉。在外界環境影響下，當選擇“月方滿”“日方溫”“身方定”的時機，在實施針刺操作時，當候“息方吸”“復候其方吸”“復候其方呼”的時機分別予以內針、轉針、徐引針的干預，“方”更強調的是當其時、當其機，此時此機便是“氣盛”之時機，真氣充盛則邪氣易瀉。

對“補必用員”的理解，有醫家認為與“瀉必用方”的補瀉時機論述不相符合。員為圓活、通圓之意。馬蒔云：“正以物之圓也，可行可移。[2]”張景岳也指出：“行者行其氣，移者導其滯……必用員以行之補之。[3]”強調補法需使經氣流通，若圓之外形，回還周流無滯澀之弊。但張志聰[1]認為：“補以用員，員活其氣周行外內，經氣周行，移其真氣之隆至。”筆者認為，在這里雖然提到了補法的目的在于“員活其氣周行外內”，但其強調的重點應在“移其真氣之隆至”，根據經氣的氣血周行規律，把握時機、頤養五臟血氣與神氣，則可達補益真氣至隆至盛的目的，這與“瀉必用方”的時機論述是前后呼應的。

1.2 方員以論針刺補瀉手法

《靈樞·官能》指出，“瀉方”時需“切轉”“伸而迎之”“疾而徐出”，“補員”時需“微旋”“推”“徐”。具體說明了“瀉方補員”的具體手法，與《素問·八正神明論篇》“瀉必用方，補必用員”相呼應。對此，張志聰[1]在《素問集注》指出：“員者天之象……地者方之象”，用“員”“方”以指代天地陰陽來映射人體之象，現代學者將此作為補瀉針刺手法的依據。吳紹德[4]從《太極圖》對針刺捻轉補瀉進行了分析，認為天陽在左而主升，故左轉捻針“行陽”是為補，應合 “員天”之意；地陰在右而主降，故右切轉針“行陰”是為瀉，應合“方地”之意。此外，古代醫家以天、人、地對腧穴由淺到深的深度進行指代，吳紹德也以此對針刺的提插補瀉手法進行了分析：“補員”之法從(天)陽引(地)陰，“陽下之”，故以徐進疾出(三近一退)、先淺后深，或緊按慢提之推(重插)，由上向下為特征；“瀉方”之法從(地)陰引(天)陽，“陰上之”，以疾進徐退(一近三退)、先深后淺或緊提慢按之伸(重提)，由下向上為特征。

2 “瀉必用方，補必用員”是臨床補瀉總則

如上所述，歷代醫家多從針刺補瀉方面對“瀉必用方，補必用員”進行理解與闡述，但是筆者認為，“瀉必用方，補必用員”更是治療中補瀉總則的概括。

前文已論述了方與員是醫者在實施補瀉之法時所強調的恰當時機，《素問·八正神明論篇》在“瀉必用方，補必用員”的論述中，明確指出“故員與方，非針也”，說明對于補瀉實施過程中員方時機的選擇并不是單以針刺而論。張志聰[1]對此的解釋是“方員之道，非用針之妙，在得氣與神也”。具體而言，瀉之用方以氣盛方瀉，補之用員，以血氣更替得神而員，謹守其機，補瀉方能不失。

在《素問·八正神明論篇》的開篇，岐伯對于黃帝“用針之服，必有法則焉，今何則何法”的提問，給出了“法天則地”的總則，這個總則亦是《內經》在人體疾患認識上，取法天地而為調治之法的互語。天者，天之寒暑，日之寒溫，月之盈虧，星辰之行度俱包含于內，斗轉星移，寒暑易換，如環無端以象圓。地者，平直廣大，承載受納以象方。在本篇之始以月之盈虛對“補瀉員方”進行了說明：“月始生，則血氣始精，衛氣始行；月郭滿，則血氣實，肌肉堅；月郭空，則肌肉減，經絡虛，衛氣去，形獨居。是以因天時而調血氣也”“月生無瀉，月滿無補……得時而調之”。月之盈虛說明人體血氣之盛衰與天運一樣，具有規律性的更替周期，如圓環之無端，補瀉治療時月生無瀉，恐伐其生，月滿無補，恐實其邪，推而演之月生當補，以生血氣，月滿方瀉，以瀉其邪。故而“瀉必用方，補必用員”，說明臨床補瀉治療的要點：瀉法使用時當把握機體血氣旺盛的時機，補法使用時當把握臟腑血氣生發更替的時機。

3 “瀉必用方，補必用員”對臨床啟示與思考

3.1 氣未盛，神未至時該如何處理

補瀉之法是臨床治療大法，瀉法使用時當把握機體血氣旺盛的時機——氣盛方瀉，補法使用時當把握臟腑血氣生發更替的時機——神至當補。但是臨床實踐過程中，氣未盛神未至時該如何處理？應以補瀉兼施，促其盛至。如《靈樞·官能》所云：“切而轉之，其氣乃行，疾而徐出，邪氣乃出，伸而迎之，遙大其穴，氣出乃疾”“外引其皮，令當其門，左引其樞，右推其膚，微旋而徐推之”，此雖為針刺之具體手法，但在臨床治療中亦有重要啟示。如在治療方法的選擇上,可以五行關系為基礎[5]，利用生克制化的相互作用，對五臟六腑氣血盛衰進行相應干預，如五行中一行偏亢而氣至未及，可以圓活之法，補其母瀉其子，補其不足，促其盛至，瀉邪而出。

3.2 把握臨床治療時機的重要性

“粗守關，上守機”是《內經》中對“粗工”與“上工”的區分，醫者在臨床實踐中應該著重掌握的是什么？不是單純的實則攻、虛則補，更應把握疾患發生的機括機約。在對“瀉必用方，補必用員”的學習中，筆者更加體會到這一點，即以臨床常見瘀血證而言，血行不暢，瘀阻不通，似為實邪在內，然血瘀之果亦有氣虛不運之機、陰虛不行之理、陽虛乏煦之由，如不加辨析一味活血破血、耗氣傷氣、真氣重傷，是為粗工所為。

3.3 掌握醫理而不拘泥于字句

在《靈樞·官能》同樣有“補瀉方員”的論述，對于 “補瀉”與“方員”的關系，《靈樞》與《素問》的論述具有分歧。《靈樞·官能》提出：“瀉必用員，補必用方”，因此對于補瀉與員方的關系歷代學者也有不同看法。有學者認為[4，6]，《靈樞》早于《素問》成書，論述的重點在于針刺手法實施，《素問·八正神明論篇》則是對“補瀉員方”的進一步說明解釋和發揮引申。以皇甫謐在《針灸甲乙經》(卷五《針道第四》)中引用的《靈樞》《素問》經文來看，對“補瀉員方”均為“瀉必用方”“補必用員”。《針灸甲乙經》的成書年代在晉朝，距離漢成帝命劉向校對經文不久，故現存《靈樞》中相關論述的錯誤可能性較大，應以《素問》“瀉必用方，補必用員”為準。筆者認為對于補瀉治療的總則，在《素問·八正神明論篇》的開篇已有明確：“法天則地”，員方之論乃天地陰陽落實在治療干預中的具體體現，在經典學習當中，應更注重醫理原理的把握，而非具體字句的拘泥不化。