關于《中醫診斷學》教材中同病(證)異脈的思考?

于曉飛，王天芳，王醊恩，王科軍，于東林，董正平△

(1.濱州醫學院中西醫結合學院，山東 煙臺 264003；2.北京中醫藥大學基礎醫學院，北京 100021)

同病(證)異癥是指相同的疾病(證)可以表現為不同的癥狀，是常見的臨床現象。脈象要素是指構成脈象的基本要素，包括脈位、至數、脈長、脈寬、脈力、脈律、流利度、緊張度8個方面[1]。在《中醫診斷學》教學過程中發現，同一病(證)不僅可以表現為不同的脈象，甚至可以在部分或全部脈象要素方面表現得完全相反。如遲脈、數脈主里實熱證，滑脈、澀脈主痰濕、食積，芤脈、革脈主失血、傷陰，濡脈、弱脈主虛證。教材并沒有交代產生這種同病(證)異脈的原因，造成了學習者的困惑。為在教學過程中更好地闡釋這一疑問，筆者進行了一些思考，現論述如下。

1 遲脈、數脈主里實熱證

遲脈、數脈脈率相反：遲脈一息不足四至(脈率≤60次/min)；數脈一息五六至(脈率90～120次/min)，均可見于里實熱證。

數脈主熱證是由于氣血受邪熱鼓動而運行加速，一般來說熱越高脈搏越快。而遲脈主熱證是由于熱邪與體內實邪(燥屎)相搏結后，阻滯了氣血的運行。因此，有學者提出：“熱證反現遲脈……必須具備“熱與阻”2個因素,才可見遲脈”[2]。也就是說，“阻”是遲脈產生的關鍵病機，而非“熱”。除燥屎外，瘀血、痰濁、積食[3]等有形實邪阻滯氣血運行均可表現為遲脈。對于熱邪單獨致病是否會表現為遲脈，《中醫診斷學》[1]教材并沒有論述。

從文獻及臨床來看，單純的實熱亦可導致遲脈。如程運友等[4]通過觀察460例流行性出血熱患者的脈象發現，斑疹病熱毒熾盛時期(即發熱期，具體表現為面赤,或身熱、渴飲、舌紅苔黃)，約72%表現為遲脈，采用“清熱生津解毒,或清熱化溫之法,應用銀翹白虎湯、竹葉石膏湯、甘露消毒丹治療后，疾病向愈,遲脈轉為和緩之脈”。從溫病理論來看，“溫熱之邪既有其亢奮、宣泄、炎上的特點,又每易阻遏人體氣血陰陽之周流,從而導致氣機郁滯、陽熱怫郁之機轉”[5]。據此，林之翰在《四診抉微·遲脈須知主熱》[6]中曰：“以熱邪奎結,隧道不利,失其常度,脈反變遲矣?！贝送?，國醫大師李士懋[7]認為，無論實熱、虛熱，均易“耗傷陰液，血液稠濁而行遲，故而脈遲”。

綜上，同樣是熱邪，由于人體反應性、熱邪程度及耗傷陰液情況的差別，可以出現氣血運行加速與郁滯2種相反的病理狀態，相應的表現為數脈與遲脈。

2 滑脈、澀脈主痰濕、食積

滑脈與澀脈在流利度方面表現相反，滑脈往來流利，應指圓滑如盤走珠；澀脈形細而行遲，往來艱澀不暢，脈勢不勻，均可見于痰食內停。

《中醫診斷學》[1]教材對于痰食停滯見滑脈的機制闡釋為：“痰濕留聚，食積飲停，皆為陰邪內盛，實邪壅盛于內，氣實血涌，故脈見圓滑流利而無滯礙。”而見澀脈的機制為“痰濁、宿食等邪氣內停，阻滯脈道，氣機不暢，血行壅滯，以致脈氣往來艱澀”。

疾病隨時間發展而發生動態的變化，在不同的“刻下”，可以有不同的病機、病勢，中醫稱之為“同病異證”，相應的表現為“同病異脈”。同樣是痰食內停，出現滑澀2種完全相反的脈象是由“氣實血涌”及“脈道阻滯”2種不同的病理狀態導致的。

痰食停滯初期，機體調動正氣抗邪，氣血涌盛；同時脈道尚未或輕度受阻，故表現為圓滑流利之滑脈。當痰食停滯時間變長，正氣無法驅邪外出，對氣血的調動力量減弱；同時痰食作為有形實邪阻滯脈道的時間及程度逐漸加重，病機變化以氣血運行受阻為主，表現為往來艱澀之澀脈。

從現代醫學來看，這種差異的產生可能與局部血液流量變化有關，以積食為例說明如下。消化器官的血流量與機體在不同活動狀態下血液在各器官間的重新分配有關。當食物初進入消化系統時，人體不僅消化管運動和消化腺分泌增加，同時流經消化器官的血量也相應增多；當食積停滯時間延長，超過人體正常的消化能力時，消化系統表現為血管強烈收縮、血流量減少、消化液分泌隨之減少、消化管運動減弱等一系列反應。積食在消化道內停留時間所造成的局部血流量變化，可能是產生滑、澀脈的原因。

3 芤脈、革脈主失血、傷陰

從脈象上來看，芤脈、革脈均表現為脈位浮、脈形大、脈勢中空，區別是芤脈脈管軟如按蔥管，革脈脈管硬如按鼓皮，二者均主失血、傷陰。

失血、傷陰是一個漸進性的發展過程。從中醫理論來看，無論是突然失血過多、血量驟然減少，還是因劇烈吐瀉、津液大傷、血液不得充養，都會導致脈道不充盈，表現為脈象中空。陰血突然大量流失，不能維系陽氣，脈氣浮越于外則表現為浮而大且必無力。在失血、傷陰發生的初期階段，陰血損傷與陽氣浮散相對較輕，脈管雖然失于濡潤，但順應性仍較好，表現為相對軟如按蔥管的芤脈；當進一步失血、傷陰，陽氣外越與脈管失潤的程度加重，表現為脈來繃急如鼓皮、有剛無柔的革脈。如果繼續失血，陰血及陽氣進一步亡脫，脈象可隨之繼續變化出現濡、弱、微、散等脈。

以上過程可以在現代醫學理論中得到印證。血管隨失血量及失血時間的發展而發生相應的變化，如突然大量失血，血管的內容物減少，血液對血管壁的壓力減小。脈管缺少血液的壓力，緊張度降低，脈管顯得相對柔軟，表現為芤脈；當繼續失血，機體呈現代償性變化，血管對縮血管物質的反應性升高，血管收縮、緊張性增加，指下有硬感，表現為革脈。如果在短時間內失血量超過全身總血量的30%～35%，發生失血性休克，血管平滑肌的反應性呈雙相變化[8]，即休克早期升高，晚期降低。休克早期(代償期)，縮血管物質大量釋放，血管反應性明顯升高，血管收縮可以表現為革脈；休克晚期(失代償期)，隨著失血狀態的持續，休克由代償轉為失代償，即血管對縮血管物質的反應性降低，血管擴張，脈象會繼續隨之變化。

由此可見，芤脈、革脈是在失血、傷陰的過程中先后出現的，與陽氣外越和脈管失潤的程度有關，且隨著失血狀態的持續，脈象還會產生除以上二脈之外的變化。

4 濡脈、弱脈主虛證

濡脈、弱脈均具備細、無力與軟的脈象要素，但脈位相反，濡脈位浮，弱脈位沉，均可見于陽虛證。

決定脈位浮沉的因素主要有兩方面，一是血管位置的淺深，二是脈氣的狀態，包括鼓動力量的強弱與運動方向。其中血管位置淺深主要取決于生理因素，一般變化不大。而脈氣狀態除了與自然界、人體情緒、運動等生理因素有關外，還常受病理因素的影響。當陽氣輕度受損或被邪氣郁遏時，脈氣無力或無法外達則表現為脈沉；當陽氣衰少(程度較重)，陰陽失于交感，不能收斂脈氣或氣血外涌時，脈氣向外則脈位浮。

濡脈、弱脈均主陽虛，表現為細、無力而軟。由于陽氣不足脈道無以充盈，故形細而軟；鼓動無力故應指無力。脈位浮沉的差異主要與陽氣虛損程度有關，陽氣輕度虛損，無力鼓動脈氣于外則脈位沉；陽氣衰少，不能收斂脈氣，浮越于外則脈位浮。由此可見，雖然二者均主陽虛，但虛損程度的差異導致2種相反的病機，即陽氣推動力量減弱與陰陽交感減弱，陽氣向外浮越進而出現脈位浮沉2種相反的表現。

疾病的本質是在致病因素的作用下，機體陰陽失調，臟腑功能失衡，其發生與病因密切相關，并表現為一些共同的特點與發展變化規律。病因差異及發展變化兩方面決定了同一疾病可以表現為不同的病理特點或階段，即“同病異證”。相對應的，包括脈象在內的具體癥狀表現上可以出現很大的差異。如心脈痹阻之胸痹，雖然都以心悸征忡、心胸憋悶疼痛為辨證要點，但由于痹阻之病因有血瘀、痰阻、寒凝、氣滯等多種，對應的證候及癥狀表現也不同。具體在脈象上，瘀阻心脈表現為細澀或結或代，痰阻心脈為脈沉滑或沉澀，寒凝心脈為沉遲或沉緊，氣滯心脈為弦等。

證是對疾病過程中所處一定(當前)階段的病位、病性等所作的病理性概況。由于以下原因，同一證候可以發生不同的病機，繼而表現為不同甚至完全相反的癥狀(包括脈象)。一是機體反應性的差異。這種差異與人的體質、病邪程度、邪正斗爭時間等因素有關。如同樣是實熱證，由于人體反應性的差異，可以發生血行加速與氣血郁滯2種病機，相應出現數脈與遲脈2種脈率完全相反的脈象；二是同種物質不同功能的差異。如陽氣虛，向外推動不足則脈位沉；陰陽交感減弱，向外浮越則脈位?。蝗亲C存在程度的差異并在一定范圍內動態變化。如由于痰食停滯程度及時間的差異，人體正邪斗爭可以產生動態變化，出現氣血涌盛與運行受阻，繼而表現為滑脈與澀脈。由此可見，臨床僅通過某一脈象很難對證候做出精確的診斷，要結合其他三診所收集的病情資料進行判斷，即四診合參。

《中醫診斷學》教材以辨證為重點，在編寫過程中往往強調證共性、“靜止”的一面，以便于學習者的掌握，而弱化了“動”的方面。中醫臨床各科教材的編寫以疾病為綱目，教學重點在于辨病。為強調不同病因的影響，將疾病分為若干常見“證型”，無形中也割裂了病證動態發展變化的規律。因此在教學過程中或是今后教材的編寫上，應當進一步強調同病(證)異癥產生的原因在于病機的多樣性，以便于學習者更深入地理解中醫理論，更好地應用于臨床。

綜上，同病(證)異脈的產生，關鍵在于機體反應性、同種物質不同功能、病證程度及動態發展變化所導致的病機差異。以動態發展的思維辨識病機，是中醫精髓所在，值得強調和重視。