經導管主動脈瓣置換術治療重度高危主動脈瓣狹窄患者的術后護理

閆 微 吳林靜 蔡麗芬 李麗圓 施 婧

（廈門大學附屬心血管病醫院，福建 廈門 361006）

經導管主動脈瓣置換術（TAVR）是治療重度主動脈瓣狹窄疾病新的內科介入治療手段，然而對于此類高齡、高危患者，加之其病例選擇的復雜性和手術的高難度，術前病例篩選及術后團隊合作很重要。國內自2010年[1]開展TAVI以來，積累部分治療及護理經驗[3-4]，發布《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識》[5]。我院總結TAVR開展初期經驗，中期結果良好[6]。2017年ESC指南中提到心臟監護護理專家作為合格心臟瓣膜團隊的組成部分[7]，顯示術后監護護理的重要意義。現納入近3年實施TAVR手術的患者8例，隨訪以來，患者術后癥狀改善明顯，活動耐力提高，現將術后護理經驗回顧總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組中，男女各4例，年齡（72.5±7.5）歲，均為重度主動脈瓣狹窄患者，術前左室射血分數（48.75±17.72）%，主動脈瓣平均壓差（50.75±12.49）mm Hg，主動脈瓣峰值壓差（82.0±21.51）mm Hg，術前紐約心功能分級（NYHA）Ⅱ級1例，Ⅲ以上7例；外科手術風險計算（EuroSCOREⅡ）評分為（41.59±16.81）%，均為高危組患者，其中，合并聯合瓣膜病4例，冠心病5例，PCI術后2例，COPD1例，肺動脈高壓3例，心律失常3例（1例完右，2例房顫），永久起搏器植入術后2例，肝腎功能異常5例，期間實施過渡性PBAV3例。

1.2 手術方法：參加手術人員包括心臟內、外科、麻醉科、超聲科的醫師及導管室護士，手術在導管室內全麻下進行。常規消毒鋪巾，穿刺股靜脈及股動脈，經鎖骨下靜脈或股靜脈送入臨時起搏器電極到達右心室并測試，首先經導絲對狹窄的主動脈瓣進行擴張，降低跨主動脈瓣時的阻力，然后置入支架瓣膜系統，導絲經升主動脈通過主動脈瓣進入左心室，在球囊擴張及瓣膜釋放時均采用右心室快速起搏（160～180次/分），使脈壓降至10 mm Hg以下，必要時進行后擴張或再置入另一瓣膜，隨后交換為豬尾導管后測定跨主動脈瓣壓差，經造影及食管超聲觀察主動脈瓣無明顯反流，瓣膜啟閉良好，退出輸送系統及導絲，以血管縫合器縫合動脈穿刺點，壓迫止血，術后返回心內科監護室（CCU）觀察，保留臨時起搏器至術后48～72 h，術后給予雙聯抗血小板治療。

2 結 果

8例TAVR患者均采用右股動脈徑路手術方式，瓣膜均使用國產Venus A瓣膜，其中1例采用瓣中瓣技術，1例植入外周動脈支架。術后患者轉轉至監護室，監護室停留天數（7.0±4.75）d，住院時間（15.5±7.27）d。術后出院前心超示：主動脈瓣平均跨瓣壓差明顯降低（50.75±12.49 vs 17.75±9.74）mm Hg（P＜0.05），左室射血分數升高（48.75±17.72%vs50.25±13.88%）（P＞0.05）。術后并發癥3例（1例主動脈夾層動脈瘤Ⅲ型，內科保守治療并長期隨訪；1例重癥肺炎和消化道出血；1例完左并心房下部心律）均順利出院，術后輕度瓣周漏發生率為50%。本組患者術后追蹤隨訪（15.3±10.2）個月，心超示主動脈瓣平均跨瓣壓差明顯降低（50.75±12.49 vs 11.98±6.10）mm Hg，主動脈瓣峰值跨瓣壓差明顯降低（82.0±21.51 vs 21.63±8.28）mm Hg，左室射血分數升高（48.75±17.72 vs 67.63±8.85）%，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。患者情況良好，未發生嚴重術后并發癥。

3 術后護理

3.1 血流動力學監護及護理：術后返回CCU后交接手術情況，常規重癥護理，血流動力學監測，臨時起搏器應用及觀察。TAVR術后部分患者出現低心排綜合征[1]，與術前瓣膜大小與左室心腔大小比例有關，常規介入術后補液，并監測血流動力學情況[8]，本組2例出現低心排，予補液和升壓后癥狀改善。3例血壓升高，予對癥處理。術后24 h內CVP波動于（6.9±2.95）mm Hg，術后24 h入量基本平衡。

3.2 傷口護理：交接手術主要路徑，主要及次要傷口情況，術中用藥及評估末梢循環，術后加強巡視，血流動力學監測，傷口情況及患者主訴。本組患者中穿刺部分傷口均愈合良好。

3.3 各類管道的護理：TAVI術后監測管道多，部位多，予妥善固定及詳細交接班，做好管路維護，同時指導患者適當活動肢體，防止皮膚壓瘡及下肢深靜脈血栓的發生等并發癥。

3.4 術后并發癥的觀察與護理

3.4.1 心臟傳導阻滯的觀察與護理：由于人工瓣膜對左心室流出道和室間隔心內膜下傳導機械壓迫所致[9]。研究報道CoreValve支架系統更易發生心臟傳導阻滯，術后第4天是發生傳導阻滯最明顯的時期，之后逐漸恢復，但出院后1個月仍有發生完全房室傳導阻滯的可能性[10]。術后詳細交接，瓣膜、心電監護和臨時起搏三方面情況，術返詳細記錄及交接心電監護情況，臨時起搏器工作狀態，若有異常及時處理。本組患者中，術后1例完左，心房下部心律，隨訪半年后為竇性心律為主導。

3.4.2 冠狀動脈閉塞的觀察與護理：冠狀動脈開口閉塞是TAVI的少見并發癥（約占1%），但是一旦發生會導致嚴重后果，術中注意瓣膜位置，觀察心電監護ST改變，術后監測血清肌鈣蛋白變化。本組術后未發生冠狀動脈閉塞。

3.4.3 周圍血管并發癥的觀察與護理：周圍血管并發癥是股動脈徑路的嚴重并發癥，包括穿刺部位血管損傷和血管路徑損傷，引起假性動脈瘤、動靜脈漏、股動脈夾層、閉塞或離斷等并發癥[11]。研究表明，經股動脈途徑TAVI血管損傷的發生率為15.5%[12]。術后血管并發癥包括手術徑路血管損傷和非手術徑路血管損傷。術前嚴格篩選評估，術后防止過早活動引起出血，血腫，嚴密觀察記錄末梢血供情況，異常及時上報。本組均經股動脈徑路方式植入瓣膜，其中1例術中植入外周動脈支架和主動脈夾層動脈瘤，內科保守治療，順利出院，隨訪至今，未見明顯并發癥。

3.4.4 腦卒中的觀察與護理：TAVI術后腦卒中發生率約為10%，由支架瓣膜上的血栓形成并脫落或動脈壁粥樣硬化物質脫落所致，表現為局灶性神經功能缺少[11]。護術后護理，嚴密觀察患者神志，認知狀況。

3.4.5 瓣周漏：瓣周漏幾乎見于所有TAVI術后患者，但多數為輕度反流，中重度瓣周漏則見于20%～40%的術后患者[10]，術后瓣周漏被認為是近、遠期死亡的獨立危險因素[13]。術中即刻超聲評價瓣膜情況，有無瓣周漏及反流發生，術后早期每日評價瓣膜工作狀況，心功能情況。護理中注記錄血壓，心率及瓣膜聽診情況。本組8例患者追蹤隨訪（15.3±10.2）個月，瓣周漏4例，占比50%，均為輕度瓣周漏患者，其中1例術中即刻瓣中瓣的植入。

3.4.6 腎臟功能損害及護理：TAVI術中應用對比劑，且等同于介入術后常規水化，最小量的對比劑，預防急性腎損傷[14]。國際推薦的水化療法，即術前12 h開始至術后24 h，予生理鹽水1.0～1.5 mL（kg?h）的速度輸注，術后監測血腎功能、血壓及尿量的變化[15]，以及心功能狀態和容量負荷情況。本組中嚴格預防，術后未見明顯異常。

3.4.7 血液系統功能障礙及護理：本組中術后2例出現血紅蛋白減低，其中1例消化道出血，予輸血等治療；術后1例出現重癥肺炎和白細胞升高，予升級抗生素治療；未見術后血小板減低。術后給予個體化抗凝，定期監測血指標及評估抗凝效果。

4 小 結

TAVI作為新晉介入技術，特別是對于高齡，主動脈瓣重度狹窄，外科主動脈瓣置換手術風險高的患者帶來希望，術前充分評估患者情況，功能狀態，TAVI術后嚴密觀察各項指標，護理工作重點在于血流動力學監護，傷口及各種管道的護理，術后并發癥的監測和護理，快速識別及處理，最后是長期隨訪干預效果觀察。希望在新技術發展成熟的過程中不斷積累護理經驗，形成規范化術后護理常規和指導。