靳鋒主任醫師治療腎性血尿的經驗淺析

黃小娜 靳 鋒

（甘肅中醫藥大學中醫臨床學院，甘肅 蘭州 730000）

血尿是指尿液中紅細胞數異常增多，包括鏡下血尿和肉眼血尿；而95%～98%血尿由泌尿系統疾病引起，若病情控制不佳，最終可導致慢性腎功能衰竭，故應重視腎性血尿的治療；現在國內外多將腎性血尿來源分為腎小球性和非腎小球性血尿兩大類[1]。吾師靳鋒主任醫師是甘肅省著名腎病中醫專家，在近30年的臨床工作中對分期辨治腎性血尿頗有體會，筆者有幸隨師臨診，現將導師經驗介紹如下。

1 病因病機

腎性血尿在中醫文獻中稱為“尿血”、“溺血”。導師認為一切血證無外乎“動”與“損”，如《景岳全書?血證》中說：“血本陰精，不宜動也，而動則為病。血主營氣，不宜損也，損則為病。”“動”即風熱外邪化熱下迫，濕熱下擾，瘀血阻絡、血不歸經；“損”即脾氣虧虛、脾不統血，腎氣不足。故導師總結其病機為風邪、濕熱、瘀血、氣虛、陽虛，多與肺脾腎相關，病位在腎與膀胱。

2 分期辨證

導師根據其病因病機、病情進展趨勢，按早期、中期、后期進行分型論治。

2.1 早期易感外邪，證型以風邪襲肺型、濕熱下擾型多見。

2.1.1 風邪襲肺：《諸病源候論?小便血候》中記載：“熱病七日八日，脈微小，病者溲血。”指出風邪外襲，首先犯肺，久則表邪內郁化熱，邪熱下迫，灼傷血絡。再者足少陰腎經入肺中、循喉嚨、挾舌本，與足太陽膀胱經相表里，風邪外感，則循經傷及腎絡而出血。腎性血尿病因不外乎外感、勞倦、飲食、情志，而導師認為外感為首，注意早期防護，若風寒外感，藥用麻黃、防風、羌活、紫蘇葉等宣肺解表；若伴有咽喉腫痛，加金銀花、連翹、桔梗等清熱解表；若咳嗽、痰白，加紫菀、款冬花、紫蘇子、白前、苦杏仁、百部止咳化痰。

2.1.2 濕熱下擾：《素問?氣厥論篇第三十七》云：“胞移熱于膀胱，則癃溺血。”再者李用梓在《證治匯補?溺血》中說：“胞移熱于膀胱則溺血，是溺血未有不本于熱者，但有各臟虛實之不同耳。”[2]《金匱要略》中也指出：“熱在下焦者，尿血”，都指出尿血與多種臟腑有關，但本于熱邪。即脾臟虧虛，或嗜食肥甘厚味致使脾運失常，濕濁內蘊，郁而化熱，下傳水府；或外邪侵襲，日久郁熱，表邪入里；都可致使濕熱之邪下傳，進而灼傷脈絡，而導致血尿。導師指出因濕熱之邪下傳，則此型多有小便頻數、短澀，且濕熱壅滯，多有腹脹，腎臟與膀胱相表里，且腰為腎之府，則也會有腰酸腰痛的表現。故藥用茜草、炮姜、蒲黃、藕節炭、側柏葉、白茅根、小薊以清熱利濕、涼血止血；日久蘊毒用紅藤、敗醬草、黃柏以清熱解毒消癰；導師認為白芷為植物中的麝香，若腹脹多用白芷，另加川芎、香附、烏藥、小茴香、枳殼以理氣；若小便頻數，加車前草、大腹皮、茯苓以利尿；若有結石生成，加海金沙、金錢草以排石；此型導師多用當歸、桔梗有化瘀排膿之效。此外，導師多加桂枝、淫羊藿、干姜以溫通腎陽，助膀胱氣化的恢復。

2.2 中期易虛，證型以脾氣虧虛型、腎氣不固型多見。

2.2.1 脾氣虧虛：《靈樞?決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，此外《靈樞?營衛生會》中說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。”[3]都指出脾胃為生化水谷精微之本，血即精微物質，脾主統血，故脾虛，則精微化生、布散失常，即血液生成減少。《金匱要略》中說：“五臟六腑之血，全賴脾之統攝。”故脾虛，致使統血失常，血不尋經，則尿血。導師指出藥用為達補而不滯之效，多重用黃芪補氣，常用量為30 g，所謂有形之血不能速生，無形之氣所當急固，若氣虛乏力較重者，可少佐黨參；用白術、茯苓、蒼術、甘草以健脾；用當歸、熟地黃以養血；用炮姜、仙鶴草以治標止血。

2.2.2 腎氣不固：在《丹溪手鏡?溺血》中提到：“溺血，熱也，又因房勞過度，憂思氣結，心腎不交。”且沈金鰲在《雜病源流犀燭?五淋二濁源流》中說：“尿血，溺病也，其原由于腎虛。”[4]說明尿血的關鍵是腎臟虧虛，腎失封藏。導師指出此型多易發展為腎陽虛，故多溫陽之品。藥用菟絲子、鎖陽、淫羊藿溫補腎陽；腎虛腰痛加牛膝、續斷、杜仲以補腎強腰壯骨；腎虛尿頻加覆盆子、金櫻子、烏藥以固精縮尿；此外，多用桂枝、香附、小茴香、干姜溫經散寒。

2.3 后期多瘀，證型以瘀血阻絡型多見。瘀血阻絡：王清任曾指出：“元氣即虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，即久病多瘀，腎臟疾病多遷延難愈，故后期多致瘀，瘀阻脈絡而致尿血。導師認為因腎性血尿的難愈的特性，故應提早活血化瘀。藥用紅花、莪術、三棱、牛膝以活血化瘀；瘀阻脈絡，經氣不利，故佐以枳殼、川芎、香附以理氣；導師認為應少用涼血之品，以防止過涼致瘀。故慎用茜草、旱蓮草、小薊等涼血之品。之外因腎病難愈，導師腎病多注重護胃，用白豆蔻、陳皮除濕化痰。

3 典型病例

患者女性，43歲，初診日期：2018年3月14日。

尿頻、尿澀、尿痛3月余，加中1周。患者3月前無明顯誘因出現尿頻、尿急、尿澀、尿痛，小便不暢，患者未予重視，未行特殊診療；近1周上述癥狀加重，且血色鮮紅，伴有少腹部脹痛，腰酸困，舌紅苔黃，脈數。遂來我科門診，查尿常規示：潛血（+++）、白細胞（++）。西醫診斷為：泌尿系感染。中醫診斷為：尿血 濕熱下擾型。藥用大血藤30 g、敗醬草20 g、白茅根20 g、車前草20 g、大腹皮15 g、當歸20 g、桔梗20 g、黃柏20 g、白芷10 g、川芎10 g、仙鶴草30 g、茜草10 g。7付，每日1劑，早晚分服。西藥給予左氧氟沙星膠囊 2粒 po bid。7天后患者尿頻、尿澀、尿痛明顯好轉，無肉眼血尿，偶伴有少腹脹痛，仍有腰酸困，舌質淡紅，苔薄白，脈沉。復查尿常規示：潛血（++）、白細胞（+）。停服左氧氟沙星膠囊，中藥給予大血藤20 g、敗醬草15 g、白茅根15 g、車前草15 g、大腹皮10 g、牛膝10 g、杜仲20 g、黃柏10 g、桂枝30 g、淫羊藿20 g、白芷20 g、川芎10 g、仙鶴草30 g、炮姜30 g。7付，每日1劑，早晚分服。7 d后患者病情平穩，諸癥消失。復查尿常規示：潛血（-）、白細胞（-）。