T型鎖定鋼板單皮質固定治療鎖骨近端骨折

胡 松 高大新

（廣安市人民醫院，四川 廣安 638001）

鎖骨骨折是臨床常見的骨性損傷，而累及近端三分之一的鎖骨骨折僅占2%～3%[1]。既往認為該處骨折的手術處理較為困難，多采用保守治療。隨著學者對鎖骨近端骨折生物力學理論的研究、內固定器械的完備以及“快速康復理念”的提出，現手術治療成為主流趨勢[2]。但鎖骨近端骨折的治療沒有統一標準。本研究通過回顧分析“T”型鎖定鋼板單皮質固定治療鎖骨近端骨折的臨床療效，為鎖骨近端骨折的治療提供臨床參考和理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本研究選取2015年1月至2019年1月在廣安市人民醫院住院治療的鎖骨近端骨折患者。本組男性8例，女性6例；年齡27～68歲，平均46.4歲；左側8例，右側6例；致傷原因：墜落傷和摔傷6例，交通傷8例；Edinburgh分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型10例。所有患者均行X線片和CT檢查確診。

納入標準：①患者不能耐受長期外固定制動及其對生活質量的影響。②患者不接受骨折畸形愈合及肩部外觀改變。③骨折移位明顯（＞2 cm），開放性骨折。④復合血管損傷及漸進的神經損傷；排除標準：①既往肩關節功能障礙；②符合傷（肩胛骨骨折者、肩鎖關節損傷）；③病理性骨折。

1.2 手術方法：患者采用臂叢麻醉或全身麻醉氣管插管，取仰臥位，患側肩背部墊高，頭偏向健側固定。取患側鎖骨胸鎖關節處切口，逐層切開，暴露胸骨柄及鎖骨胸骨端，復位滿意后；選用“T”型鎖定鋼板及3.5 mm鎖定螺釘固定，胸骨柄端只需單皮質固定，內固定裝置固定牢靠后修復胸鎖關節囊及周圍損傷韌帶；生理鹽水反復沖洗創面，充分止血；檢查無氣泡溢出后，逐層縫合切開，無菌敷料加壓包扎傷口。

1.3 術后處理：患者術后24 h內預防性使用抗生素及前臂懸吊制動，術后第3天開始行患肢肌肉等長收縮鍛煉，并鼓勵患者行鐘擺和“云手”練習。定期復查X線片觀察骨折愈合情況。

2 結 果

全部病例臨床隨訪12個月～2年，平均14個月。術后隨訪：1例患者出現螺釘松動及退釘，持續患肢懸吊制動處理后骨折愈合。余患者未出現手術切口感染、內固定松動及斷裂、骨折不愈合等情況發生，術后1、3、6、12、18、24月隨訪X線片，骨折愈合后取出內固定物。內固定取出后6個月隨訪時發現，患者骨折局部無明顯疼痛，能夠從事正常體力勞動。Rockwood評分結果：優7例，良6例，一般1例，優良率92.8%。治療效果較為滿意。

3 討 論

鎖骨近端骨折在臨床上相對少見，治療經驗匱乏。由于鎖骨近端背側解剖結構復雜及重要神經血管臟器損傷的風險大，既往大多采用“8”字繃帶或懸吊帶進行固定。新近研究對鎖骨近端骨折保守治療的骨折愈合率、畸形愈合的發病率提出了質疑，而手術治療可以快速緩解患者癥狀、早期功能鍛煉。現為了患者快速康復，多主張手術治療。但是，目前鎖骨近端骨折的手術方式林林總總，沒有統一標準；主要包括以下幾種。

克氏針張力帶鋼絲固定術：手術操作簡便、創傷小；對骨折斷端血供影響小，有利于骨折愈合；固定確切，對肩關節功能影響小。但克氏針張力帶鋼絲固定屬彈性固定，固定強度小。術后容易發生：骨折移位、內固定松動斷裂；克氏針游走可能穿破皮膚，甚至損傷周圍重要血管[3]；鋼絲松動可能卡壓鎖骨下血管神經，甚至引起胸腔臟器損 傷[4]。目前克氏針張力帶鋼絲固定術很少采用。鎖骨鉤鋼板內固定治療鎖骨近端骨折：手術創傷小，內固定物松動游走可能性小，動態固定符合胸鎖關節解剖特點。當然，鎖骨鉤鋼板固定亦存在不足，其抗扭曲、旋轉能力較差，易導致胸骨切割，甚至骨折[5]。腓骨解剖型鋼板內固定治療鎖骨近端骨折：固定容易（與鎖骨外形匹配），固定牢固（植釘數量多）。但是，術中反復塑性的鋼板容疲勞斷裂；植入過長螺釘有損傷縱膈重要組織器官的風險；螺釘有植入胸鎖關節的可能，引起胸鎖關節功能障礙。鎖骨近端切除術治療鎖骨近端骨折：遺留骨缺損，影響美觀；胸鎖關節穩定性差，對肩關節功能影響大。現已經摒棄該方法。

“T”型鎖定鋼板（3.5 mm系統）目前主要用于橈骨遠端及后踝骨折治療，具有厚度薄、容量小、固定確切等特點。本研究選用“T”型鎖定鋼板單皮質固定治療鎖骨近端骨折，隨訪結果顯示所有患者均骨折愈合，能夠從事正常體力勞動。Rockwood評分優良率92.8%，治療效果較為滿意。“T”型鎖定鋼板固定治療鎖骨近端骨折具有以下特點：①“T”型鋼板的形狀設計與胸鎖關節的解剖關系吻合，避免術后皮膚激惹反應。②“T”型鎖定鋼板，采用3.5 mm鎖定系統固定確切，不易退釘。③鎖定鋼板“橋接”固定，避免影響骨折斷端血供，有利于骨折愈合。④患者癥狀快速緩解，早期行功能鍛煉，快速恢復肩關節功能。⑤“T”形鎖定鋼板的跨關節固定有利于損傷關節囊及韌帶的修復。⑥皮質固定螺釘勿須穿透胸骨對側皮質，安全性高。有學者采用小斜“T”型鎖定鈦板治療鎖骨內側骨折，患者術后Rockwood評分法均為優秀，治療效果滿意。該研究為“T”型鎖定鋼板固定治療鎖骨近端骨折的可行性提供了依據。本研究1例患者出現螺釘松動及退釘，可能與以下因素有關：①“T”型鎖定鋼板雖可單皮質固定，但其固定強度和把持力弱于雙皮質固定。②胸鎖關節是微動關節，功能鍛煉時應力集中，容易導致螺釘松動、鋼板斷裂及再發骨折；③患者系絕經后女性，骨質疏松、螺釘把持力弱。綜上，“T”型鎖定鋼板單皮質固定治療鎖骨近端骨折臨床操作簡便，實用性強；內固定物常見，容易臨床推廣；單皮質固定，安全性高；值得臨床推廣應用。