結核性腦膜炎合并腦結核瘤的臨床特點

王 涵

（錦州市傳染病醫院，遼寧 錦州 121000）

作為由結核桿菌感染而導致腦實質及腦膜發生非化膿性炎癥的一種疾病，結核性腦膜炎（TBM）的病理改變主要在蛛網膜及軟腦膜，通常也會對腦實質造成侵犯，進而導致結核性腦膜腦炎的發生。有的TBM患者腦實質內還會出現結核瘤，進一步加大臨床的診治難度[1]。本文以我院32例TBM合并腦結核瘤患者為例，分析其臨床特點，為臨床診治該病提供科學指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院接受的32例TBM合并腦結核瘤患者為例，入選時間為2012年8月至2017年10月，男女分別有15例與17例；年齡為18～53歲，平均37.4歲。所有患者經臨床檢查均得到確診，且接受抗結核治療時，可獲得一定效果。其中，合并肺結核、頸部淋巴結結核、結核性胸膜炎并胸腔積液、結核性腹膜炎的患者分別有10、5、4、 2例。

1.2 診斷標準：經檢查，患者的腦膜刺激征為陽性；臨床癥狀以惡心嘔吐、頭痛發熱、消瘦、意識障礙等為主；顱外有結核病灶；腦脊液檢查顯示TBM的特點；經顱腦CT或MRI檢查存在兩個及以上結節病灶，且存在靶征或不同程度的強化。

1.3 治愈標準：臨床癥狀均顯示，腦脊液化驗結果顯示正常，腦膜炎刺激征呈陰性，經顱腦CT或MRI檢查，未見病灶（也即病灶完全消失），治療3年后未出現復發的情況。

2 結 果

2.1 患者的臨床表現分析：對納入本研究的32例患者展開分析，發現其發病類型均為急性或亞急性，均存在發熱、腦膜刺激征呈陽性等癥狀，大部分存在頭痛、嘔吐、精神失常、不同程度肢體偏癱、消瘦及盜汗等癥狀，少部分出現癲癇、視力下降、尿潴留及腹脹腹痛等癥狀，個別患者出現了咳嗽并痰中帶血的情況。

2.2 輔助檢查結果

2.2.1 CT、MRI結果。經CT平掃，發現病灶大多呈低密度回聲，水腫比較明顯，偶有鈣化，呈結節狀或環狀強化。其中，13例患者有典型靶征，可見2～14個結核瘤，平均6.4個，大小為2～ 20 mm。經MRI檢查，可見結核瘤呈長T1，長T2或等T1信號的病灶，同樣存在明顯的環狀或結節狀強化情況；可見2～17個結核瘤，平均7.5個。兩種檢查均可見非特異性改變情況，如腦膜增厚、強 化等。

2.2.2 腦脊液檢查結果。所有患者均接受超過3次的腰穿檢查，其腦脊液壓力均出現程度不同的上升情況，24例呈毛玻璃樣改變，8例無色透明，12例微黃；在白細胞計數方面，28例發生異常，4例處于正常水平；26例呈淋巴細胞為主的混合反應，6例早期發生以中性粒細胞為主的混合反應，所有患者蛋白定量均上升，氯化物與糖則有所下降。所有患者的腦脊液結核抗體均呈陽性，其中22例ADA（腺苷脫氨酶）升高，3例抗酸桿菌染色呈陽性。

2.2.3 頸淋巴結活檢結果。5例合并頸部淋巴結結核患者均發現了結核結節，形狀以圓形為主，也有的形狀不規則，并且可見干酪樣壞死物質在結節中央，周邊則為類上皮細胞。

2.3 治療效果：應用利福平、異煙肼、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等藥物對患者展開抗結核治療，同時給予脫水劑、激素、維生素、營養支持等綜合治療。本組32例患者中，23例痊愈出院，7例病情好轉，2例死亡，住院時間為2～5個月，平均3.4個月。一年后對痊愈者展開腦脊液復查，發現6例依舊存在蛋白輕度增高的情況。經2年的抗結核藥物治療，以及為期2～3年的隨訪，5例認知功能輕度障礙，4例遺留偏癱，2例雙下肢行走不 靈活。

3 討 論

我國屬于結核病的高發地區，感染結核桿菌的人數約占總人口的44%左右，而隨著菌株耐藥率的增加，結核病的控制難度也日漸升高。在結核桿菌感染人群中，約有1%的人群會發生結核性腦膜炎（TBM），有的患者發病較為隱匿，缺乏典型的臨床表現，可導致較為嚴重的危害。腦結核瘤的主要發病因素為結核分枝桿菌感染，表現為灰黃色肉芽腫，由纖維性包裹起來，與周邊腦組織界限明顯，內部可見壞死物質，呈干酪樣。其中，腦結核瘤多發于腦底部、皮質內等血運豐富的地方。經調查研究得知，TBM合并腦結核瘤多發于糖尿病、營養不良、惡性腫瘤、感染艾滋病毒等 患者[2]。

對于TBM患者而言，當其并發腦結核瘤時，結核瘤的數目、大小及位置等會影響其臨床表現，若TBM患者出現偏癱、眼肌麻痹、偏身感覺障礙、局限性癲癇等局限性腦損害體征時，就應考慮是否合并腦結核瘤。對于TBM患者而言，其一旦并發腦結核瘤，不但會使得腦組織受到的損害進一步加重，而且治療起來難度也會更大，臨床表現也會更加復雜。

在TBM的臨床診斷中，腦脊液檢查有著重要作用，但無法診斷是否并發腦結核瘤。如果患者出現腦膜刺激征呈陽性，發熱，以及中樞神經系統損害等結合中毒癥狀，或其他并沒有發現結核灶，此時，即便患者腦脊液的白細胞計數檢查結果為正常，也有很大概率為TBM。此時，臨床醫護人員除了要復查患者的腦脊液以外，還應盡可能快地對其實施試驗性抗結核治療，以便病情的加重及進一步發展[3]。此外，TBM的一項特點便是淋巴細胞占優勢的混合細胞反應，但在早期也會出現與化膿性腦膜炎相似的癥狀，如混合細胞反應等，因而需將二者準確區分開來。

目前，臨床在診斷TBM合并腦結核瘤患者時，一項重要手段即為CT檢查，通過CT可將結核病灶、大動脈炎及滲出等類型的疾病顯示出來。而MRI則可將CT不容觀察到的病灶檢查出來，清楚地顯示出鞍上池、腦干、小腦及周圍間隙情況。經CT與MRI檢查，腦結核瘤大多為圓形，有時也會呈不規則的形狀，大多出現于幕上，但其他部位，如小腦及腦干等，也可出現腦結核瘤。經實驗發現，結核瘤中干酪樣的壞死物質會發生鈣化，進而形成 “靶征”。

在腦結核瘤早期，由于形成了肉芽腫以及炎性細胞反應，經MRI檢查，可見結核瘤呈長T1，長T2或等T1信號的病灶，并呈小結節狀強化；結核瘤到了晚期便可形成完整包膜，呈略長或等長T1，略長T2的信號。本組患者中，13例有典型靶征，經MRI檢查發現的結核瘤術多于CT檢查，表明前者的敏感性更高，更能清楚地顯示病灶。需要注意的是，一旦確診患者為TBM合并腦結核瘤，應立即采用利福平、異煙肼、鏈霉素、吡嗪酰胺等藥物進行早期、足量、聯合抗結核治療，待3個月后，再將其中的鏈霉素換成乙胺丁醇繼續 治療。

綜上所述，TBM合并腦結核瘤的臨床表現較為復雜，應及時采用CT與MRI進行診斷，一經確診，立即采取早期抗結核綜合治療，以促進患者身體的恢復。