五苓散加味治療鹽敏感性高血壓28例※

陳珊珊

(河南省安陽市中醫院，河南 安陽455000)

高血壓病是目前最常見的慢性疾病之一，具有較高的發病率，危害重，給社會、家庭和個人造成了巨大的經濟負擔[1]。流行病學調查顯示，中國高血壓患病率呈逐年上升趨勢，2012年全國年齡≥18歲成人高血壓患病率已升至25.2%[2]。其中鹽敏感性高血壓是原發性高血壓的一種重要類型，鹽負荷后血壓升高明顯者稱為鹽敏感者，與鹽敏感相關聯的高血壓稱為鹽敏感性高血壓[3-4]。多項流行病學調查顯示，中國一般人群中鹽敏感者占15%～42%，在高血壓患者中鹽敏感者占28%～74%[5]。因此，治療鹽敏感性高血壓對提高中國高血壓控制率具有重要意義。鹽敏感性高血壓的形成涉及內分泌、代謝、免疫、遺傳等多方面的因素，目前的治療主要包括利尿劑、鈣離子拮抗劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑，但各方案均不能全面顧及，而中醫具有整體觀念的優勢。筆者臨證運用五苓散加味治療鹽敏感性高血壓取得良好療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017年9月至2018年2月就診于安陽市中醫院中西醫結合高血壓診療中心的患者28例。其中男17例，女11例；年齡25～56歲，平均(38±4.61)歲；病程最短2個月，最長16年。28例患者均診斷為原發性高血壓1級或2級，同時應用急性鹽水負荷試驗診斷為鹽敏感性高血壓。

1.2 診斷標準 參照《中國高血壓防治指南2010版》高血壓診斷標準[6]，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140 mm Hg和/或舒張壓≥90 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)。其中1級高血壓收縮壓≥140～159 mm Hg和/或舒張壓≥90～99 mm Hg，2級高血壓收縮壓≥160～179和/或舒張壓≥100～109 mm Hg。參照《鹽敏感性高血壓的診斷和機制》[7]，行急性鹽水負荷試驗：第1日隨意飲食，晨起8∶00測血壓3次，隨即開始靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液2 000 m L(滴速500 m L/h)，午間12∶00氯化鈉注射液滴注完畢時，再測量3次血壓；第2日全天低鈉飲食(含鈉量10 mmol)，于10∶00、14∶00、18∶00分別口服呋塞米40 mg，測量10∶00及18∶00血壓各3次。鹽負荷末平均動脈壓較試驗前升高≥5 mm Hg，或鈉消減期末平均動脈壓下降≥10 mm Hg為鹽敏感。

1.3 納入標準 同時符合原發性高血壓1級或2級及鹽敏感的診斷標準；年齡18～80歲；未服用降壓藥物者。

1.4 排除標準 藥物過敏者；哺乳期或妊娠期女性；嚴重肝腎功能損害者；心腦血管疾病急性期者；有嚴重心腦血管疾病并發癥者。

2 治療方法

28例患者均隨證施治給予五苓散加減。五苓散基礎組成：豬苓9～12 g，白術9～12 g，茯苓9～12 g，澤瀉15～18 g，桂枝6～9 g。若頭痛頭暈甚者，加天麻、蔓荊子以息風止痛；若目昏眼花甚者，加枸杞子、菊花以養肝明目；若身重困乏甚者，加木通、茵陳以清熱利濕；若腰酸腿軟甚者，加牛膝、熟地黃以滋腎強筋；若肢體浮腫甚者，加冬瓜皮，玉米須以利水消腫。水煎服，每日1劑，水煎400 m L，早晚分2次溫服。治療觀察期為1個月。

3 療效觀察

3.1 療效評定標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]評定治療效果。顯效：舒張壓下降≥10 mm Hg并降至正常或下降20 mm Hg及以上；有效：舒張壓下降雖未達10 mm Hg但降至正常，或下降10～19 mm Hg；無效：未達到上述水平者。總有效=顯效+有效。

3.2 結果 28例患者，顯效3例，有效17例，無效8例；總有效率為71.4%。治療觀察期間，患者均未出現明顯不良反應。

4 討論

鹽敏感性高血壓的發生機制主要包括以下4個方面[9]。①腎臟機制：腎臟的鈉鉀代謝障礙使腎臟對Na+處理能力失調；腎臟濾過系數下降和腎小球Na+重吸收率增加水鈉潴留。②血管機制：鹽敏感者存在血管內皮功能失調，鹽負荷后內源性一氧化氮(NO)代謝障礙，進而參與高血壓形成。③中樞機制：阻斷中樞交感神經系統可以防止或逆轉Dahl大鼠高鹽負荷后的血壓升高，說明中樞機制可能參與了鹽敏感高血壓的形成。④第三組織間隙機制：在皮膚間質中存在一個新的鹽存儲區域，其中含有的大量蛋白聚糖中的糖胺聚糖可結合Na+，從而不再對滲透壓起作用，構成第三間隙的緩沖作用，這可能是鹽敏感性形成的一種腎外機制。總之，Na+代謝異常，機體鈉水潴留是鹽敏感性高血壓的主要病理機制。

五苓散為《傷寒雜病論》之經典方，是太陽病表里雙解法代表方之一，功效為健脾利水，溫陽化氣[10]。《傷寒雜病論》第71條載：“太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之。”方中澤瀉為君，直達腎與膀胱，利水滲濕；臣以茯苓、豬苓增強利水滲濕之力；佐以白術、茯苓健脾以運化水濕。《素問·靈蘭秘典論》謂：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”膀胱的氣化有賴于陽氣的蒸騰，故方中又佐以桂枝溫陽化氣以助利水。諸藥相伍，甘淡滲利為主，佐以溫陽化氣，使水濕從小便去[11]。《古今名醫方論》中曾述：“五苓散一方，為行膀胱之水而設，亦為逐內外之水飲之首劑也。”因此雖然本方所治之證不一，但其基本病機為氣化不利，水濕內盛。

筆者臨床觀察發現，五苓散加味治療鹽敏感性高血壓有良好效果。多項現代藥理學研究顯示，五苓散可將身體組織及組織間隙內多余水分從腎臟排泄，促進以Na+為主的電解質的排出，達到利尿效果，但并不產生電解質紊亂[12-14]。結果與上述理論相契合。因此，運用中醫中藥治療鹽敏感性高血壓值得進一步觀察研究。