纖維支氣管鏡在機械通氣重癥肺部感染患者中的應(yīng)用效果

王芮琦　沈波

[摘要]目的 探討纖維支氣管鏡在機械通氣重癥肺部感染患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2017年1月～2019年1月我院收治的200例重癥肺部感染患者作為研究對象，按照計算機隨機化原則分為觀察組（100例）和對照組（100例）。對照組給予常規(guī)治療，觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行纖維支氣管鏡介入治療。比較兩組的肺功能相關(guān)指標(biāo)、治療效果、機械通氣時間及住院時間。結(jié)果 觀察組的第1秒用力呼氣容積（FEV1）、最大呼氣中段平均流速（MMEF）、用力肺活量（FVC）、治療總有效率高于對照組，機械通氣時間和住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 重癥肺部感染應(yīng)用機械通氣下纖維支氣管鏡介入治療能改善患者的肺功能，提高患者的治療效果，縮短患者的機械通氣時間和住院時間。

[關(guān)鍵詞]重癥肺部感染;機械通氣;纖維支氣管鏡;肺功能

[中圖分類號] R563 ? ? [文獻標(biāo)識碼] A ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）11（c）-0090-04

Application effect of fiberoptic bronchoscopy in patients with severe pulmonary infection caused by mechanical ventilation

WANG Rui-qi? ?SHEN Bo

Department of Respiratory Medicine， Liaoning Northeast International Hospital Co.， Ltd.， Liaoning Province， Shenyang 110000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of fiberoptic bronchoscopy in patients with severe pulmonary infection caused by mechanical ventilation. Methods A total of 200 patients with severe pulmonary infection in our hospital from January 2017 to January 2019 were selected as the study objects， they were divided into the observation group （100 cases） and the control group （100 cases） according to the principle of computer randomization. The control group was given routine treatment， and the observation group was treated with fiberoptic bronchoscopy on the basis of routine treatment. The lung function indexes， therapeutic effect， mechanical ventilation time and hospitalization time were compared between the two groups. Results The first second forced expiratory volume （FEV1）， the maximum mean expiratory velocity （MMEF）， forced vital capacity （FVC） and the total effective rate of treatment in the observation group were higher than those in the control group， the mechanical ventilation time and hospitalization time were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The interventional therapy with fiberbronchoscope under mechanical ventilation can improve the pulmonary function of patients with severe pulmonary infection， improve the therapeutic effect of patients， and shorten the time of mechanical ventilation and hospitalization.

[Key words] Severe pulmonary infection; Mechanical ventilation; Fiberoptic bronchoscopy; Pulmonary function

重癥肺部感染具有較高的危險性，影響患者的換氣功能，使機體缺氧，嚴(yán)重時可導(dǎo)致呼吸衰竭，威脅患者的生命安全。重癥肺部感染單用藥物治療難以達到控制疾病的效果，通常需要進行機械通氣，以輔助肺部進行氣體交換，緩解缺氧狀態(tài)[1]。但部分患者存在痰液多且黏稠的現(xiàn)象，痰液等分泌物積存于氣管深部及肺葉內(nèi)，單靠拍背、震動排痰等方式難以有效排出痰液，使病菌殘留于患者肺部，肺部感染難以在較短的時間內(nèi)有效控制[2]。臨床在重癥肺部感染患者的治療中，進行藥敏實驗的痰液標(biāo)本主要經(jīng)患者自主咳嗽或吸痰管負壓吸痰獲得，患者口腔內(nèi)菌群較多，負壓吸出的痰液深度有限，對藥敏試驗的準(zhǔn)確性及可靠性均造成干擾。支氣管內(nèi)及肺內(nèi)痰液的有效清除是控制感染的保證，常規(guī)治療中，負壓吸痰的吸痰管長度難以到達肺內(nèi)，同時負壓容易損傷氣管壁，導(dǎo)致出血[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，纖維支氣管鏡在呼吸系統(tǒng)疾病的治療中逐漸應(yīng)用，有學(xué)者認為重癥肺部感染患者應(yīng)用纖維支氣管鏡協(xié)助治療對預(yù)后是有利的[4]。本研究旨在探討纖維支氣管鏡在機械通氣重癥肺部感染患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2019年1月我院收治的200例重癥肺部感染患者作為研究對象，按照計算機隨機化原則分為觀察組（100例）和對照組（100例）。觀察組中，男62例，女38例;年齡18～75歲，平均（68.63±5.30）歲;基礎(chǔ)疾病：重癥肺炎23例，急性腦血管疾病37例，慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭40例;急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）11～20分，平均（14.63±2.32）分。對照組中，男61例，女39例;年齡19～74歲，平均（67.85±5.20）歲;基礎(chǔ)疾病：重癥肺炎20例，急性腦血管疾病35例，慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭45例;APACHEⅡ評分10～19分，平均（15.00±2.00）分。兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病及APACHEⅡ評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)者[5];②均行有創(chuàng)機械通氣治療者;③APACHEⅡ得分均在10～20分，死亡風(fēng)險在50.00%左右者;④神志清醒，能進行指令性動作者;⑤所有患者及其家屬對本研究均有知情權(quán)，并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①纖維支氣管鏡使用禁忌證者;②凝血系統(tǒng)疾病者;③躁動、譫妄者。

1.2方法

所有患者均接受常規(guī)治療及相關(guān)檢查，均給予機械通氣。對照組患者采用負壓吸痰法留取痰液標(biāo)本，留取濃稠的痰液，送檢，進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，同時接受常規(guī)治療，包括祛痰、舒張支氣管、營養(yǎng)支持、痰液引流等。

觀察組患者在機械通氣基礎(chǔ)上，采用BF260型纖維支氣管鏡（奧林巴斯有限公司）介入治療。利用纖支鏡防污染毛刷取痰[6]，完成痰培養(yǎng)及藥敏試驗，給予針對性的抗生素治療，同時進行纖維支氣管鏡下肺泡灌洗及吸痰，具體步驟如下：①在肺泡灌洗前，大流量給氧，插入纖維支氣管鏡，對左右支氣管以下的肺段及亞肺段進行灌洗[7];②以<100 mmHg的負壓吸痰;③將化痰藥物稀釋后，進行分次沖洗，每間隔1 h沖洗1次[8]。

在不同的治療方式干預(yù)下治療7 d后進行相關(guān)指標(biāo)的評估。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的肺功能相關(guān)指標(biāo)、治療效果、機械通氣時間及住院時間。①肺功能相關(guān)指標(biāo)包括第1秒用力呼氣容積（FEV1）、最大呼氣中段平均流速（MMEF）及用力肺活量（FVC）。治療7 d前后進行肺功能檢測，各指標(biāo)獲得方法具體如下：準(zhǔn)備肺功能儀、鼻夾、一次性口含嘴、沙丁胺醇氣霧劑及霧化罐等材料，將有創(chuàng)機械通氣切口遮蓋，將患者鼻子以鼻夾夾住;指導(dǎo)患者堅持用嘴呼吸，盡可能的含緊一次性口含嘴，醫(yī)護人員保證測試過程中各接觸部位不漏氣;根據(jù)檢查項目需要下達針對性的口令，指導(dǎo)患者配合做呼氣、吸氣動作;將需要的數(shù)據(jù)采集，通過專用系統(tǒng)進行分析，得出數(shù)據(jù)。②治療效果依據(jù)重癥肺部感染的治療標(biāo)準(zhǔn)進行評價[9]，包括顯效、有效和無效3個方面。顯效：經(jīng)治療后，患者咳嗽、發(fā)熱等臨床癥狀基本消失，血氣分析結(jié)果及白細胞計數(shù)恢復(fù)正常，胸部CT顯示炎性病灶完全吸收;有效：相關(guān)癥狀明顯改善，實驗室檢查結(jié)果大部分恢復(fù)正常，CT中炎性病灶明顯縮小;無效：相關(guān)癥狀、體征均無明顯改變，甚至有加重趨勢。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后肺功能相關(guān)指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的FEV1、FVC、MMEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組的FEV1、FVC、MMEF高于本組治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療后的FEV1、MMEF、FVC高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療效果的比較

觀察組患者的治療總有效率為96.00%，高于對照組的88.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者機械通氣時間和住院時間的比較

觀察組患者的機械通氣時間和住院時間短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

據(jù)統(tǒng)計，重癥肺部感染患者極有可能發(fā)展為呼吸衰竭甚至死亡，重癥肺部感染有80%的可能出現(xiàn)呼吸衰竭[10]。重癥肺部感染患者大多存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，伴有呼吸肌疲勞，導(dǎo)致呼吸道分泌物難以有效排出，分泌物阻塞呼吸道，加重感染[11]。因此，重癥肺部感染患者治療的重點在于控制感染、改善通氣。

機械通氣是改善重癥肺部感染患者通氣能力的一項治療手段，通過壓力差，將氧氣壓送至患者肺內(nèi)深處，增加肺泡的交換能力，改善通氣功能;當(dāng)氣道內(nèi)堵塞時，機械通氣的功效會降低。因此，重癥肺部感染患者在機械通氣時，應(yīng)同步進行分泌物的清除，以保證氣道通暢。

纖維支氣管鏡下進行痰標(biāo)本的采集，使培養(yǎng)結(jié)果更加精確，肺泡灌洗及吸痰能有效地清除深部支氣管及肺內(nèi)的分泌物，使痰液有效排出[12-13]。在應(yīng)用纖維支氣管鏡時，仍使用呼吸機，保證了患者的供氧，能更好的耐受介入治療，不限制抽吸時間，提高清除效率。

本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組患者的FEV1、FVC、MMEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組的FEV1、FVC、MMEF高于本組治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療后的FEV1、MMEF、FVC高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示對組內(nèi)數(shù)據(jù)縱向比較，兩組重癥感染患者均在不同方式下取得了患者的深部痰液，進行痰液培養(yǎng)后選擇了針對性的藥物治療，患者肺部感染得到一定程度的控制，肺功能好轉(zhuǎn)。進行組間數(shù)據(jù)的橫向比較，觀察組患者利用纖維支氣管鏡進行痰液標(biāo)本采集，在操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，避免了痰標(biāo)本經(jīng)口腔內(nèi)細菌感染的風(fēng)險，保證了痰液檢測及隨后藥敏試驗的有效性，提高了抗生素用藥的針對性，對炎癥控制效果有較為關(guān)鍵的作用。肺內(nèi)及支氣管內(nèi)的分泌物被良好控制后，患者的通氣功能、換氣功能均得到明顯改善。纖維支氣管鏡下肺泡灌洗及吸痰術(shù)能有效的促進氣道分泌物排出，終止氣道阻塞，保證通氣的有效性;在機械通氣基礎(chǔ)上，保障機體的氧氣供應(yīng)，改善機體代謝[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的治療總有效率為96.00%，高于對照組的88.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

通過對觀察組患者患側(cè)的支氣管進行纖維支氣管鏡肺泡灌洗，相較于常規(guī)治療措施而言，能對粘附于氣管壁的分泌物進行沖涮，徹底的清除深部支氣管及肺內(nèi)的分泌物[15];同時纖維支氣管鏡還能將抗生素及化痰藥物注入肺內(nèi)進行灌洗，使藥物快速地彌散至肺內(nèi)，局部快速達到有效的血藥濃度峰值，產(chǎn)生顯著的抗菌效果，緩解患者的當(dāng)前癥狀，局限肺部炎癥，改善患者的通氣功能及氣體交換能力，促進自主有效通氣的恢復(fù)[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的機械通氣時間和住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，機械通氣下纖維支氣管鏡介入在重癥肺部感染的治療中有重要意義，能進行抗生素的針對性選用，并有效清除肺內(nèi)的痰液，促進炎癥局限及肺功能的改善。

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（收稿日期：2019-05-13? 本文編輯：劉克明）