針刺治療慢性前列腺炎的Meta分析

敖金波，程建明，張 磊，翁 鴻，劉同族，曾憲濤,5

(1.十堰市太和醫(yī)院,湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)院區(qū)，湖北十堰 442000；2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所，北京 100700；3.武漢大學(xué)中南醫(yī)院循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心，湖北武漢 430071；4.武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢 430071；5.十堰市太和醫(yī)院,湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬循證醫(yī)學(xué)中心，湖北十堰 442000)

前列腺炎是成年男性常見的泌尿系統(tǒng)疾病，主要分為急性和慢性起病，臨床上將其分為4型[1]。在中醫(yī)，前列腺炎可屬于“淋證”、“精濁”、“腰痛”等范疇。慢性前列腺炎(chronicprostatitis，CP)并不危及生命，但嚴(yán)重影響患者的心理與生理健康，降低患者的生活質(zhì)量與幸福指數(shù)[2]。目前，主要的治療方法療效并不理想，針刺作為一種傳統(tǒng)的中醫(yī)藥療法，近年來已有許多臨床研究證實(shí)其有效的治療作用，為了對(duì)針刺與其他治療方法進(jìn)行更客觀的療效對(duì)比開展了本項(xiàng)Meta分析。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)①研究設(shè)計(jì)類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials，RCTs)；②納入對(duì)象為經(jīng)臨床診斷為CP，其年齡和國籍不限;③納入研究試驗(yàn)組的干預(yù)措施為單獨(dú)針刺，對(duì)照組的干預(yù)措施為除針刺以外的其他治療措施，包括中成藥、中藥湯劑、中藥坐浴、西藥、微波和假針刺治療;④結(jié)局指標(biāo)：治療結(jié)束后的臨床療效、治療前后的CP癥狀指數(shù)(National Institutes of Healthy Chronic Prostatitis Symptom Index，NIH-CPSI)評(píng)分變化量、白細(xì)胞降低有效率。

1.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)①治療組中包含有灸法的治療，對(duì)照組中包含有針刺療法；②未報(bào)告完整數(shù)據(jù)的研究；③重復(fù)發(fā)表的研究。

1.3檢索策略檢索PubMed、Embase、Web of Science，CNKI、VIP、萬方和CBM。檢索時(shí)限均從建庫至2017年6月15日，本次檢索主要根據(jù)以下主題詞進(jìn)行：中文檢索詞為“針刺”、“電針”、“芒針”、“慢性前列腺炎”、“淋證”、“精濁”“腰痛”“隨機(jī)對(duì)照”等；英文檢索詞為“acupuncture”“electric acupuncture”“chronic prostatitis”“randomized controlled trail”等。

1.4數(shù)據(jù)提取研究的納入與數(shù)據(jù)提取由2位評(píng)價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行并交叉核對(duì)，如意見不統(tǒng)一，則與第3位評(píng)價(jià)者進(jìn)行討論達(dá)成一致。對(duì)于研究中包括多組試驗(yàn)時(shí)，提取與本研究相關(guān)的數(shù)據(jù)。對(duì)于研究中只報(bào)告了治療前后NIH-CPSI評(píng)分，未對(duì)差值進(jìn)行報(bào)告的，均根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)[3]所提供的方法進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換。

1.5方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)按照Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立評(píng)估納入研究的方法學(xué)質(zhì)量。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析Meta分析采用RevMan 5.3版本軟件進(jìn)行。二分類數(shù)據(jù)采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)和其95%CI作為統(tǒng)計(jì)量；連續(xù)型數(shù)據(jù)采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)和其95%CI作為統(tǒng)計(jì)量。首先使用χ2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)對(duì)各研究間的異質(zhì)性進(jìn)行評(píng)估，若P>0.1且I2≤50%，說明各研究間同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。此外，根據(jù)研究的干預(yù)措施的不同進(jìn)行亞組分析；根據(jù)主要結(jié)局指標(biāo)“臨床療效”繪制漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚情況。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果初步檢索得到496篇相關(guān)研究，最終共納入27項(xiàng)RCTs[4-30]，共計(jì)2 775例CP患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1，其中中文發(fā)表為25篇，英文發(fā)表2篇。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)最終納入27篇文獻(xiàn)[4-30]，29個(gè)研究(有2篇文獻(xiàn)[9,14]各包含2項(xiàng)獨(dú)立研究)，共計(jì)2 775名CP患者。其中27個(gè)研究[4-15,17-26,28-30]來自中國，其余兩個(gè)分別來自土耳其[27]和韓國[16]。其中納入研究例數(shù)、平均年齡、病程在實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別為：12～100例vs.12～100例； 17～76歲vs.16～78歲，1項(xiàng)研究[24]中數(shù)據(jù)無法獲得；1個(gè)月～13年vs.1個(gè)月～12年，3個(gè)研究[7,22,24]中數(shù)據(jù)無法獲得。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的干預(yù)措施分別是：針刺、電針vs.中成藥、西藥、中藥湯劑、微波、中藥坐浴和假針刺，其中實(shí)驗(yàn)組電針只有3個(gè)研究[16,19-20]，其余都是針刺，對(duì)照組以西藥為主17個(gè)研究[4,9-13,15,18-20,23,25-26,28-30]，其次是中成藥6個(gè)研究[6,8,14,17,21]，中藥坐浴[7,22]和假針刺[16,21]分別2個(gè)研究，中藥湯劑[5]和微波[24]干預(yù)各1個(gè)研究。針刺次數(shù)為8～60次，療程為10 d～8周，針刺持續(xù)時(shí)間為15～40 min，其中2項(xiàng)研究[23,26]數(shù)據(jù)無法獲取，1項(xiàng)研究[5]不留針。結(jié)局指標(biāo)大部分為臨床療效[4-15,17-24,26,28-30]，其中有2項(xiàng)研究[23,28]合并治療前后NIH-CPSI評(píng)分，有4項(xiàng)研究[18,24,29-30]合并NIH-CPSI積分，有1項(xiàng)研究[11]合并NIH-CPSI積分和白細(xì)胞降低有效率，有4項(xiàng)研究[4,7,14,22]合并白細(xì)胞降低有效率，有3項(xiàng)研究[16,25,27]以單獨(dú)NIH-CPSI積分為結(jié)局指標(biāo)。納入27個(gè)RCTs[4-30]的風(fēng)險(xiǎn)偏倚結(jié)果見圖2。

2.3Meta分析的結(jié)果

2.3.1臨床療效 26個(gè)RCTs報(bào)告了治療后CP的臨床療效，根據(jù)干預(yù)措施的5個(gè)亞組分析結(jié)果如圖3所示：針刺治療的療效顯著優(yōu)于中成藥、西藥、中藥坐浴和微波的療效，與中藥湯劑相比不具有顯著差異。

2.3.2治療前后NIH-CPSI評(píng)分變化量 11個(gè)RCTs報(bào)告了CP治療前后NIH-CPSI評(píng)分變化量，涉及患者931例。Meta分析結(jié)果如圖4所示：針刺治療療效顯著優(yōu)于西藥、微波和假針刺的療效。

2.3.3白細(xì)胞降低有效率 5個(gè)RCTs對(duì)針刺治療CP的白細(xì)胞降低有效率進(jìn)行了報(bào)告，共包括606例，Meta分析結(jié)果如圖5所示：針刺治療的療效顯著優(yōu)于中藥坐浴，與服用西藥的療效則無顯著差異。

2.4不良反應(yīng)2個(gè)RCTs對(duì)治療后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)進(jìn)行報(bào)告，1個(gè)研究報(bào)告無不良反應(yīng)發(fā)生，另1個(gè)研究報(bào)告治療組出現(xiàn)暈針1例，西藥組出現(xiàn)血壓降低1例。

2.5發(fā)表偏倚以“臨床療效”指標(biāo)所涉及的研究繪制漏斗圖(圖6)，提示可能存在一定的發(fā)表偏倚。

圖2偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖：作者對(duì)所有納入研究中每個(gè)偏倚風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的判斷

圖3 針刺與其他療法治療慢性前列腺炎臨床療效比較的Meta分析

圖4 針刺與其他療法治療慢性前列腺炎治療前后NIH-CPSI評(píng)分變化量Meta分析

圖5 兩組療法治療慢性前列腺炎白細(xì)胞降低有效率的Meta分析

3 討 論

本Meta分析結(jié)果表明，針刺治療CP在臨床療效方面效果與服用中藥湯劑比較差異不具有顯著性，但較服用中成藥、西藥(該結(jié)論是與余利忠等得出的結(jié)論是一致的[4])、中藥坐浴和微波治療效果顯著；在降低NIH-CPSI評(píng)分方面，單獨(dú)針刺治療較服用西藥、微波治療和假針刺治療效果顯著，該結(jié)果與何淵等[5]的分析結(jié)果是一致的；在白細(xì)胞降低有效率方面，單獨(dú)針刺治療與服用西藥治療的效果差異不具有顯著性，該結(jié)果是與何淵等[5]的分析結(jié)果相矛盾的，本Meta分析在對(duì)比針刺療法與服用西藥療法效果時(shí)共納入3個(gè)研究，而何淵等[5]共納入2個(gè)研究，且其中1個(gè)研究治療組的干預(yù)措施中加入有溫針灸的治療，故何淵等的分析結(jié)果存在不可靠因素；在與中藥坐浴療法比較中，針刺療法效果較好。在安全性方面，由于納入的研究只有2個(gè)研究對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行報(bào)告，所以我們并未對(duì)其進(jìn)行定量分析，針刺是否安全還不能得出確定的結(jié)論。

本研究所納入的臨床試驗(yàn)普遍質(zhì)量較低，缺乏高質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化的RCT。由于各研究間針刺所選穴位不同、服用的西藥和中成藥不同，且各研究間所納入患者的病情嚴(yán)重程度不一等因素的影響，造成分析過程中各研究間存在較大異質(zhì)性。在治療前后NIH-CPSI評(píng)分變化量與白細(xì)胞降低有效率作為結(jié)局指標(biāo)的分析中，由于納入的相關(guān)分析較少，得出的結(jié)果可能可靠性不強(qiáng)。故在今后要多進(jìn)行相關(guān)的臨床研究，尤其是與中藥湯劑、中藥坐浴和微波治療等方面的對(duì)比研究，且要進(jìn)行高質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化的RCT；盡量多注重治療后隨訪的結(jié)果，為針刺治療CP遠(yuǎn)期療效提供可靠證據(jù)。

綜上所述，基于當(dāng)前證據(jù)，在臨床療效方面，針刺治療效果優(yōu)于中成藥、西藥療法、中藥坐浴和微波療法，而與服用中藥湯劑治療比較療效差異不具有顯著性；在降低NIH-CPSI評(píng)分方面，針刺治療均較服用西藥治療、微波療法與假針刺治療效果好；在白細(xì)胞降低有效率方面，針刺治療較中藥坐浴療法的治療效果好，但與服用西藥治療的療效相同。