盆底三維超聲對壓力性尿失禁女性膀胱頸的觀察

劉 莉，穆 靚，南淑良，韋愛華，孫 羿，李 玢，管湘平，姜向陽

(陜西省人民醫院：1.超聲診斷中心；2.泌尿外科；3.婦產科，陜西西安 710068)

女性壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是常見的婦科疾病，中國成年女性SUI的患病率高達18.9%，在50～59歲年齡段，可高達28.0%，嚴重危及廣大婦女身心健康和生活質量[1]。既往曾有研究表明膀胱頸移動度(bladder neck descent，BND)的增加是女性SUI 一個重要的病因學因素[2]。本研究借助經會陰盆底超聲檢查，旨在動態觀察SUI女性膀胱頸的變化，以期為臨床診斷SUI 提供有效參考。

1 資料與方法

1.1研究對象選取2015年1月至2017年6月在我院診斷為SUI的女性患者120例為病例組，同期選取無癥狀健康女性70例為對照組。病例組年齡25～66(47±13)歲，對照組年齡21～70(39±18)歲，統計兩組女性體質量指數(body mass index，BMI)、孕次、產次。所有入選女性均無急性婦科、泌尿系炎癥，無盆腔巨大包塊史，無盆底手術、盆底外傷，無慢性咳嗽便秘史，無嚴重內、外科疾病，近3個月內無激素替代治療。

1.2檢查方法

1.2.1儀器設備 經會陰盆底超聲檢查采用美國GE公司Voluson E8 Expert彩色超聲診斷儀，配置RIC5-9-D型及RAB4-8-D型容積探頭，頻率范圍分別為5～9 MHz、4～8 MHz，探頭二維發射角度分別為146°、70°，擺動角度分別為135°、85°，步進角度均為5°。

1.2.2經會陰盆底超聲檢查 檢查前囑受檢者排空膀胱及直腸，取仰臥截石位，探頭表面涂耦合劑，外覆探頭套，探頭套外層再涂以較多的無菌耦合劑。將探頭與受檢者會陰部緊貼適度加壓探頭，靜息狀態以探頭距恥骨聯合的距離<1 cm 為宜，以能夠清晰顯示恥骨聯合、尿道、陰道及直腸肛管連接部的矢狀面為基礎平面，調節增益等參數獲得滿意圖像，動態觀察病例組及對照組婦女在靜息狀態及Valsalva動作時膀胱頸位置及BND。

1.2.3測量指標及圖像分析 在矢狀面基礎平面上沿恥骨聯合后下緣做一條水平參照線，分別測量靜息狀態及Valsalva動作時膀胱頸至參照線的垂直距離，二者間距即為BND。膀胱頸位于參考線頭側，定義為參考線上，膀胱頸距離參考線測值為正數(+)，(圖1A)。Valsalva動作時膀胱頸向尾側移動越過參考線位置，定義為參考線下，膀胱頸距離參考線測值為負數(-)(圖1B)。

囑患者做3 次Valsalva動作，取Valsalva動作最好的一次作為診斷使用。由2名具有至少2年從事盆底超聲檢查經驗的醫師對圖像進行分析，結果由2名醫師商議判定。

圖1 經會陰盆底超聲正中矢狀切面

A:靜息狀態下膀胱頸與參考線間的距離，位于參考線上，距離測值為正數；B:Valsalva動作膀胱頸與參考線的距離，位于參考線下，距離測值為負數，a與b間距長度即為膀胱頸移動度(BND)。箭頭處顯示膀胱頸；PB:恥骨聯合；BL:膀胱；U:尿道；UT:子宮；R:直腸；A:肛管。

2 結 果

2.1一般資料病例組(120例)及對照組(70例)女性之間的年齡、BMI、孕次、產次比較，差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

組別例數年齡(歲)BMI孕次產次病例組12047±1322.64±4.312.92±1.211.64±1.11對照組7039±1820.91±3.252.08±1.471.04±1.63P值0.760.280.410.85

BMI：體質量指數。

2.2兩組女性超聲聲像圖特點靜息狀態時膀胱頸均位于參考線以上，Valsalva動作時膀胱頸向尾側移動，對照組膀胱頸均位于參考線上，病例組膀胱頸位于參考線水平附近及參考線下，病例組中46例(約38.33%)可于Valsalva動作時觀察到尿道內口開放。

2.2兩組女性經會陰盆底超聲各項指標差異靜息狀態兩組女性膀胱頸位置測值比較差異無統計學意義(P>0．05)，Valsalva動作后兩組膀胱頸位置及膀胱頸移動度測值比較差異有統計學意義(P<0．05，表2)。

組別膀胱頸位置(cm)靜息狀態Valsalva動作BND(cm)病例組2.63±0.37-1.83±1.073.11±1.34對照組2.51±0.451.21±0.651.81±0.75P值0.638<0.00<0.00

BNP：膀胱移動度。

3 討 論

SUI是指噴嚏、咳嗽、大笑或運動等腹壓增高時出現不自主的尿液自尿道口漏出；尿動力學檢查表現為充盈性膀胱測壓時，在腹壓增高而無逼尿肌收縮。妊娠和分娩是盆底發生損傷及缺陷的第一位獨立危險因素，可能與圍產期盆底肌肉、神經、韌帶等受到了損傷，導致不同程度的盆底功能障礙性疾病，出現子宮脫垂、尿失禁、便秘等表現[3]。陰道分娩可對盆底軟組織造成直接損傷，嚴重時發生撕脫，支持組織的功能相應受損，收縮力及張力受到一定程度的抑制[4]。

由于盆底臟器相對較為封閉和隱匿，僅根據主訴、癥狀及臨床檢查的結果、常用的物理檢查和生物學試驗，不易診斷盆底結構及功能的異常發生在哪里，盆底超聲則彌補了這一缺陷，運用經會陰超聲檢查觀察女性盆底結構、對盆膈裂孔進行成像方面的臨床價值已得到肯定[5]，并能用于產后康復的監測[6]。另外，不少文獻也表明了三維超聲觀察盆底解剖結構的可靠性以及圖像重建和測量結果的精準性[7]。超聲以其無創、可重復性、經濟以及無放射性等優點，更易于被女性尤其孕產婦接受。

女性盆底在垂直方向上分為前、中、后3個腔室，前腔室包括陰道前壁、膀胱、尿道；中腔室包括陰道穹窿、子宮；后腔室包括陰道后壁、直腸。三腔室概念的提出，可根據器官脫垂的部位判斷盆底缺陷的類別和層次，進一步指導臨床手術方式的選擇以及確定修復層面。膀胱頸在經會陰超聲的正中矢狀切面易于識別，是前腔室的重要標志點，其位置和移動度代表了前腔室臟器的位置和運動，并可反映相應腔室支持組織的松弛情況及功能狀態。

本研究應用經會陰盆底超聲技術，探討膀胱頸位置及BND對女性SUI的診斷價值。我們選取正中矢狀切面進行圖像分析，發現在Valsalva 動作時膀胱頸向尾側移動，空間位置發生變化，并與靜息狀態下進行對比，操作簡便，可重復性強[8]。靜息狀態時病例組和對照組的膀胱頸均位于參考線以上，兩組女性膀胱頸位置測值比較差異無統計學意義(P>0.05)。通過對比Valsalva 動作時SUI病例組與對照組的膀胱頸位置，發現病例組膀胱頸多數位于參考線水平及參考線水平下方，且膀胱頸活動度明顯增大，病例組的BND明顯大于對照組(P<0.05)，這可能與SUI 患者盆底支持結構松弛、受損有關。陰道前壁、恥骨尿道韌帶、恥尾肌及各連接的部分為支持尿道的結締組織，當支持結構松弛時，出現尿道活動度增大、SUI等功能障礙性疾病[9]。前盆腔的組織和器官在懷孕分娩時受到極大的壓迫及膨脹牽拉，其結構和功能相應受損，為膀胱頸所提供的支持作用相對減弱，因此，病例組的膀胱頸位置低于對照組，Valsalva動作后BND大于對照組。這與以往研究結果一致[10]，當BND>2.5 cm 時，發生SUI 的概率較大，這提示了BND可以用于臨床SUI的初步篩查。

但利用該膀胱頸位置及BND診斷女性SUI仍存在誤診及漏診的情況，分析原因可能是盆底結構是一個整體，SUI作為盆底功能障礙性疾病的一種，其發病機制與多因素相關，比如盆底整體的支持結構受損、前盆腔局部的尿道膀胱解剖結構異常、尿道膀胱的壓力關系改變等因素相關，而本文只研究了膀胱頸位置及BND指標對SUI 的影響，沒有聯合其他指標如盆膈裂孔大小、肛提肌厚度、尿道內口形態等結構改變[11]。本研究病例組中46例(約38.33%)可于Valsalva動作時觀察到尿道內口開放，這也提示我們在診斷SUI 時，除了參考膀胱頸位置及BND指標外，還應考慮到其他影響控尿的因素，進一步綜合分析研究它們對SUI 的影響。

綜上所述，經會陰盆底超聲動態檢查能夠顯示女性盆底的解剖結構及功能變化，Valsalva動作后的膀胱頸位置明顯降低、膀胱頸移動度增大，這些改變與SUI密切相關。