從陰虛論治人流術后月經過少?

王 莉，楊憑翔

(1. 南京市中醫院，南京 210001； 2. 南京中醫藥大學，南京 210023)

隨著無痛人流技術的逐漸推廣，導致人工流產術日趨增多。我國每年有1300萬次的人工流產，占世界流產手術的1/6，其帶來的危害逐漸顯現[1]。臨床中發現人流術后月經過少的患者逐漸增多，很多患者最終發展成為閉經、不孕、復發性流產等，嚴重影響了女性的身心健康，大大威脅了人類的生殖生育功能。

“月經過少”屬于中醫學“經水澀少”“經量過少”“經水少”范疇，該病名始見于晉·王叔和《脈經》[2]。中醫認為月經的潮至與心-腎-子宮軸的主調作用、沖任的調節作用、肝脾氣血的協調作用息息相關[3]?！杜拼橐吩疲骸胺蚪浰?，陰血也，屬沖任二脈主，上為乳汁，下為月水。[4]”《馮氏錦囊秘錄》云：“……血之根，腎中之真陰也。[5]”由此可見，腎陰充盛與否與月經來潮密切相關，治療婦人月經病當以腎精為根、陰血為本。臨床發現，本病患者素體多偏陰虛，加之術中精血耗傷，故而術后陰虛血虧凸顯，致沖任血海虧虛發為月經過少，治療主張以“陰虛”為切入點。

1 病因病機

1.1 腎精虧虛

腎藏精主生殖，為先天之根本，元氣之根源。精能生血，血能化精，精血同源，互相滋生，二者共同成為月經來潮的重要物質基礎。《傅青主女科》亦載“經水出諸于腎”“經水本腎”[6]。由此可見，若腎中精氣充盛、腎精化氣、腎氣盛極則天癸成熟而至，經水按月來潮。

人工流產屬于中醫“墮胎”“小產”“半產”范疇。《女科玉尺》詳細論述“半產者，則猶之采斫新粟，碎其膚殼，損其皮膜，然后取得其實”[7]。人為終止妊娠的宮腔操作易損傷胞宮、胞脈，擾亂腎-天癸-沖任-胞宮軸的生理機能，致使腎中精氣大傷，沖任氣虛，精血俱損，血?？仗摚荒苠︷B子宮內膜的生長，從而導致月經過少。

綜上，腎精的盛與衰主宰著天癸的至與竭，決定著月經的潮與閉，人流手術損傷腎精，腎水匱乏，終致經血漸虧、經水減少甚至經閉。

1.2 肝陰不足

女子以肝為先天，肝主藏血主疏泄，具有貯藏血液和調暢情志之功。“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”。肝為血海，藏血下注沖任，使得氣血充盈，經血按時滿溢”[8]?！镀諠健D人諸疾門》有云：“婦人室女以肝氣為用，蓋肝為血之府庫，肝即受病……肝血虧虛，血海失于滿溢，經水少。[9]”

人工流產術前后婦人往往情緒波動大，肝氣失疏，氣機郁結，樞機不利，暗耗肝血，致肝陰不足、血海不充，漸至經少。情志因素導致肝陰不足、機體陰陽失衡、氣血失調乃本病的主要病因病機之一，故在治療本病時尤應重視調暢情志，滋養肝血。

1.3 血氣虛弱

婦人以血為本，女子的經孕產乳無不以血為用。人流術將未熟之栗強取而出，不可避免地損傷胞宮、耗氣傷血，小產后婦人氣血隨胎而去出現氣血大傷，故臨證中人流術后血虛型月經過少亦是常見[10]?！毒霸廊珪D人規》強調：“產后病治，嘗見丹溪云：產后當大補氣血……此其意謂氣血隨胎而去，必屬大虛。[11]”《女科撮要》亦指出：“小產重于大產，蓋大產如粟熟自脫，小產如生采，破其皮殼，斷其根蒂，豈不重于大產。[4]”

由此可見，本病機理之一還在于血氣不足，血海空虛，故經行時無血可下，出現月經過少之證，甚至經血干涸乃至經閉。

1.4 稟賦不足

中醫認為，體質稟受于先天父母生殖之精，又得養于后天，與后天所處環境、飲食結構、生活習性息息相關。婦人由于經孕產乳數傷于血，故“陰常不足，陽常有余”。 現代研究亦表明，女性亞健康人群中陰虛體質、血虛體質占較高比例[12-13]。遺傳學研究表明，陰血虛體質者下丘腦-垂體-腎上腺軸功能較平和體質者有所紊亂，身體抵抗力和應激力有所下降[14]。

除考慮人流刮宮損傷氣血、耗傷腎精肝血之外，結合陰虛體質、血虛體質女性在人流術后更易出現月經過少的現象，還應強調先天體質因素，治療應結合患者素體加以辨證施治。

2 辨證論治

2.1 治則治法

“經水澀少，為虛為澀，虛則補之，澀則濡之”。本病病機為陰虛血虧、沖任失調，故治療當以補腎調肝、滋陰養膜為大法，綜合運用中藥內服、外敷，從根本上達到調治月經、改善月經量色質的目的。

2.2 譴方用藥

2.2.1 內服補腎調肝，滋陰養膜 人工流產術損傷腎精，暗耗肝陰，耗傷氣血，終致陰分受損，陰分虧虛，正氣隨之暗耗，氣虛則血行無力，留而化瘀；或濕熱外邪乘虛入侵，可伴見血瘀、濕熱等癥。在此辨證基礎上，治療當從本病發病之源頭“陰虛”入手，兼顧血瘀、濕熱等癥狀的治療。臨床自擬經驗方滋陰養膜方治療本病，收效顯著。滋陰養膜方組成：紫河車、菟絲子、炙鱉甲、山萸肉、赤芍、川牛膝、紫丹參、桃仁、紅花、莪術、生薏仁、蒲公英、制香附等。方中紫河車補腎益精、益氣養血，菟絲子補腎益精，山茱萸滋補肝腎。近年臨床研究表明，補腎中藥具有類雌激素樣作用，能調整子宮內膜局部內分泌紊亂，促進子宮內膜的生長和增厚[15]；制鱉甲滋陰活血通絡、軟堅散結，既能補人流術后之精血虧損，又能消人流術后之瘀血所致宮腔黏連；川牛膝補益肝腎，生用亦能去除惡露之血，善于活血調經；丹參功同四物，最長于補血養血、活血調經，其祛瘀生新的同時又可達不傷正之特點；制香附芳香辛行，為女科之主帥，為婦科調經之要藥，味苦而善散肝氣之郁結，能行而擅于止痛；生薏苡仁、蒲公英清熱利濕，諸藥合用，重在滋補肝腎之陰及補血養血，以達到直接滋養宮內膜的目的。同時方中補中兼通，氣行血暢，胞宮局部受阻血液循環恢復，瘀血得去而新血自生，間接促進局部內膜組織修復，最終沖任調和、氣血順暢、月事以時下，氤氳相交從而實現自然受孕。

2.2.2 外用活血通絡，改善局部循環 治療中針對月經量少、色黯、夾血塊伴見腹部疼痛等癥狀患者，結合中藥熱奄包腹部外敷治療。

中藥熱奄包療法是將加熱好的中藥奄包置于身體患處，通過奄包的熱氣使局部病變的毛細血管擴張，加速局部血液循環，從而達到溫經活血通絡的目的。在治療婦科盆腔疼痛方面，多選用活血化瘀、溫經通脈的藥物，通過經絡傳熱、神經傳遞對盆腔臟器產生熱效應，抑制子宮平滑肌和血管的收縮，改善盆腔局部微循環，達到緩解疼痛的目的[16]。

熱奄包方組成：活血藤、敗醬草、延胡索、紫丹參、乳香、沒藥、赤芍、當歸。將上藥置入鍋內蒸熱，熱敷于腹部30 min，隔日敷1次，經期停用。方中活血藤活血通絡散瘀，敗醬草清熱解毒祛瘀，延胡索重在行氣止痛，紫丹參活血調經、祛瘀止痛，乳香、沒藥活血行氣止痛，赤芍清熱涼血、活血祛瘀，當歸補血和血、調經止痛，全方合用使藥物直達病灶，改善子宮血液循環，促進瘀血溫化吸收，加速宮腔黏連組織松解，最終達到活血通絡、祛瘀止痛、修復胞宮胞絡的作用。

3 典型病案

張某，女，34歲，因“人流術后月經量少1年余”于2017年2月2日首診。患者既往有人工流產術及清宮術史3次，順產1胎。末次妊娠2015年12月28日，因“孕42 d胚停”行清宮術，2016年1月27日月經復潮，經水26～32 d 一行，經量較術前明顯減少，約為以往經量的1/4，色黯夾小血塊，伴經行下腹隱痛、心情煩躁、五心煩熱，平素時感腰酸乏力頭暈。末次月經2017年1月22日，生育史1-0-3-1。

2017年2月2日初診：經周第12天無陰道出血、無腹痛，時腰酸頭暈，無惡寒發熱，帶下量少，色白，食納可，二便調，夜寐安。苔薄白舌淡紫中有裂紋，脈細弦。婦科檢查外陰已婚式，陰道通暢，宮頸輕炎，子宮前位、常大、活動可、無壓痛，附件未及異常。2016年10月于外院測性激素5項(月經周期第3天)提示卵巢功能正常；測孕酮(月經周期第22天)提示有排卵；婦科B超(月經周期第22天)示未見占位灶，子宮內膜厚5 mm。四診合參，中醫診斷月經過少，中醫證型陰血虧虛，兼夾血瘀，治療當以滋陰養膜、活血調經為大法，自擬滋陰養膜方：紫河車6 g，菟絲子10 g，炙鱉甲10 g，山萸肉10 g，赤芍10 g，川牛膝10 g，紫丹參12 g，桃仁10 g，紅花10 g，莪術10 g，生薏苡仁12 g，蒲公英15 g，制香附10 g，共21劑。每日1劑水煎服，早晚溫服，連續服藥，經期不停服。結合兼證、配合中藥活血通絡、熱奄包外敷下腹部，處方用藥活血藤、敗醬草、延胡索、紫丹參、乳香、沒藥、赤芍、當歸，每次30 min，隔日敷1次，經期停用。

2017年2月24日二診：患者訴2月17日經水來潮，4 d凈，本周期月經量較前次略增多，經色較前鮮紅，血塊量減少，無明顯腰酸腹痛，現月經已凈3 d。行宮腔鏡檢查示宮腔呈倒三角形，子宮內膜菲薄，左側輸卵管開口清晰可見，右側宮角處見膜樣黏連，右側輸卵管開口隱約可見。遂行宮腔鏡下黏連分離術，術后西醫診斷輕度宮腔黏連。術后按前法原中藥方口服調理以促進子宮內膜增生，同時配合原熱奄包腹部外敷加速黏連分解，預防復發?？诜竭B續不中斷服用，熱奄包腹部外敷隔日1次，經期停用，連續治療3個月經周期。

2017年5月17日停藥后復診：訴末次月經2017年5月14日，4 d凈，目前月經量較初診時明顯增多，約為以往正常經量的3/4，經行腹痛已緩解，腰酸不顯，無頭暈乏力，苔薄白，舌淡紅，脈弦滑。復行宮腔鏡檢查示宮腔呈倒三角形，子宮內膜薄，未見明顯黏連帶，雙側輸卵管開口清晰可見。

術后停熱奄包腹部外敷，繼續給予原中藥方口服及B超監測排卵。末次月經2017年6月11日， 7月28日因“停經48 d”自測尿TT(+)，8月20日(停經81 d)B超示宮內早孕，胚胎存活。

按語：本例患者既往有多次人流及清宮術史，胞宮受損，耗傷氣血，損傷肝腎之陰精，致再次妊娠時無以載胎養胎，胎失所養故導致“胚?！保换颊哂纱饲榫w低落抑郁，暗耗肝陰，肝腎精血更虛，氣血不足，故而不能濡養子宮內膜的生長，從而導致月經過少，同時伴見腰酸、心情煩躁、五心煩熱等肝腎虧虛之象?；颊咂剿胤α︻^暈乃氣血虧虛之征象，術后胞宮受損，離經之血停滯化瘀，阻滯胞宮胞絡，氣血運行不暢不通則痛，發為下腹部疼痛。綜上可見，肝腎陰虛、氣血不足之陰虛為本病發病之關鍵。鑒于此我們以補腎調肝、滋陰養膜為大法，兼活血化瘀進行治療，自擬滋陰養膜方加減口服，結合患者瘀滯胞宮征象，給予中藥熱奄包外敷治療以達活血通絡止痛之效?；颊咧委煱肽旰笤陆浟棵黠@增多，后自然受孕。

4 結語

近年來，隨著育齡婦女宮腔操作的頻繁化、術式的多樣化以及宮腔鏡的廣泛應用，人流術后因宮腔黏連導致月經過少的患病率有逐年上升趨勢，已然成為婦科領域研究的熱點問題。

西醫在預防及治療本病時多采用雌激素，目的是促進子宮內膜上皮細胞的增殖及血管再生。美國婦科腔鏡醫師協會在 IUA 治療指南中推薦術后應用雌激素減少宮腔黏連復發，究其原因乃是通過子宮內膜的修復和裸露損傷區上皮細胞的覆蓋，進而預防黏連的產生[17]。此外，西醫還較多采用宮腔鏡下手術治療結合術后雌激素給藥的方法。但許多患者恐于激素治療帶來的相關副反應及對手術治療的心理抗拒，從而選擇中醫藥的治療。

面對越來越多的該病患者，通過理論與臨床實踐的不斷總結，認為本病的發病乃人工流產術損傷腎之陰精和肝之陰血，耗傷氣血致沖任虧虛、無以養膜所致，因“精血同源”“氣血互根”，且精血皆屬陰，故認為“陰虛”乃本病的發病之本，將滋陰法貫穿本病治療的始終，以“陰虛”為切入點，以“補腎調肝、滋陰養膜”為治療大法進行論治。目前大量現代實驗研究也表明，補腎滋陰類中藥具有類雌激素樣作用，可以增強內源性雌激素水平，改善生殖軸功能，促進子宮內膜的生長和修復[18]。這與西醫采用雌激素預防治療本病不謀而合。另在臨床辨證中對于兼夾血瘀伴發腹痛的患者，佐以中藥熱奄包腹部外敷以活血通絡，促進局部血液循環，間接達到內膜滋生的作用，療效頗佳。

據此，從陰論治人流術后月經過少理論基礎堅實可靠，臨床療效顯著，值得推廣運用。