對《傷寒論》中反佐藥應用的探討?

朱進看，高惠然，張紓難

(1.中日友好醫院，北京 100029;2.南陽市中醫院，河南 南陽 473000)

反佐起源于《素問·至真要大論》：“奇之不去則偶之，是謂重方。偶之不去，則反佐以取之，所謂寒熱溫涼，反從其病也”[1]，指出反佐藥部分使用范圍。張仲景將反佐藥成功地運用于臨床，創立白通加豬膽汁湯、通脈四逆加豬膽汁湯治療少陰重證寒熱格拒，后世將此認為反佐法的典范，豬膽汁成為反佐藥的代表之一。目前《方劑學》教材中對反佐藥定義為“病重邪甚，可能拒藥時，配用與君藥性味相反而又能在治療中起相成作用的藥物”[2]，雖然該定義對反佐用藥的特征和原理給以揭示，但將“反佐”限于治療重病或以防止拒藥不受為目的，這與臨床反佐藥普遍使用的情況不相符合，對于反佐藥的配伍機理論述得不夠完善。

《傷寒論》所載113方組方嚴謹，療效確切，被奉為“方書之組”，其中反佐藥的配伍與使用為張仲景組方的一大特色。筆者采用君臣佐使理論對《傷寒論》中反佐藥的使用范例進行了逐一分析[3]，并得出3個認識，一是反佐藥使用指征是病機或治療上存在矛盾；二是反佐藥藥性或作用與君藥相反相成，使全方具有雙向調節作用；三是反佐藥使用以1～2味為佳，藥量大多比君藥小，且藥力小于君藥。

1 以《傷寒論》少陰病篇為例梳理反佐藥

豬膽汁成為反佐藥的代表之一，出自《傷寒論》少陰病篇，本篇共有19方。通過對這些方劑中佐藥的逐一分析，結果存在反佐藥的方劑共有8方。如四逆加豬膽汁湯是白通湯原方加入人尿、豬膽汁組成。方中君藥用大辛大熱附子破陰回陽，佐藥用豬膽汁與人尿咸寒苦降，兩者一寒一熱、一陰一陽，以解陰陽格局之勢。附子湯是由炮附子、茯苓、人參、白術、芍藥組成。方中君藥用大辛大熱炮附子溫經回陽祛濕止痛，佐藥用性涼微寒的芍藥活血通經，滋陰止痛，兩者一陰一陽、一寒一熱、一柔一剛，以達補陽化濕、溫經止痛之功。真武湯是由炮附子、茯苓、芍藥、白術、生姜組成。方中君藥用大辛大熱炮附子溫腎陽化水氣，佐藥用性涼微寒的芍藥，一則柔肝以止腹痛，一則斂陰護液、斂陰緩急，一則防姜、術、附等溫燥之品傷陰之弊，一則《本經》載芍藥“能利小便”，兩者一剛一柔、一升發一斂降，一燥一潤以達止腹痛、利小便之功。黃連阿膠湯是由黃連、黃芩、芍藥、雞子黃、阿膠組成，方中君藥用苦寒的黃連、黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，佐藥用味甘性平的雞子黃養心滋腎，兩者一苦一甘、一燥一潤，以達交通心腎的目的。豬苓湯是由豬苓、茯苓、阿膠、澤瀉、滑石組成，方中君藥用甘平的豬苓滲濕利水，佐藥用甘平的阿膠滋陰潤燥，既益已傷之陰，又防諸藥滲利重傷陰血，兩者一補一瀉以解水熱互結。麻黃附子甘草湯是由麻黃、炙甘草、炮附子組成，方中君藥用麻黃與附子，其中麻黃發汗解表，附子溫經扶陽，佐藥用炙甘草甘緩，兩者一急一緩以達微汗之目的。四逆散是由柴胡、枳實、芍藥、炙甘草組成，方中君藥用苦平的柴胡疏肝解郁透達陽氣，佐藥用枳實理氣解郁泄熱破結，兩者一升一降加強舒暢氣機之功，并奏升清降濁之效。苦酒湯是由半夏、雞蛋清組成，方中君藥用辛溫半夏燥濕化痰、消痞散結，佐藥用雞蛋清甘寒消腫，兩者一燥一潤、一寒一溫共奏利咽之功。

筆者用以上方法依次對《傷寒論》中其余94方進行分析，其中存在反佐藥的方劑有桂枝加厚樸杏子湯、麻黃湯等，合計40余方[4-5]。

2 《傷寒論》方中反佐藥分析

首先，反佐藥使用指征是病機或治療上存在矛盾，并不局限于病重拒藥時。第315條四逆加豬膽汁湯證的病機為陽脫陰竭、寒熱格局，存在陰陽格局的矛盾，需要豬膽汁、人尿咸寒苦降，引陽入陰；第305條附子湯證病機為少陰寒濕身痛，治療存在溫陽傷陰、滋陰化濕的矛盾； 第316條真武湯證病機為腎陰虧虛、水氣泛濫，治療使用附子溫陽化水氣會加重腎陰虧虛，然則又存在使用的必要性。從以上看出，反佐藥使用指征是病機或治療上存在矛盾，諸如陰陽格局、化濕與傷陰、發汗太過與不及、病機不暢等矛盾。正因為在病機或治療上存在矛盾，有必要使用反佐藥，不局限于病重拒藥時兩者看似相反、其實相成以提高療效。

其次，反佐藥藥性或作用與君藥相反相成，使全方具備雙向調節作用。由于君藥必須針對病機，熱因寒用、寒因熱用，這不難了解。然而在病機或治療上存在矛盾的特殊情況下，為提高療效打破尷尬局面，在中醫臨床辨證論治體系中，少佐與君藥藥性或作用相反的藥物，使立方遣藥升而不過亢，降而不過沉，補而不過滯，攻而不過脫，發而不過散，收而不過斂，溫而不過熱。同時強調補陽當于陰中求陽，使陽得陰助而生化無窮；補陰當于陽中求陰，使陰得陽升而泉源不竭，這樣既可使機體從亢進狀態向正常轉化，也可使機體從機能低下狀態向正常狀態轉化，使其趨于正常，最終使機體達到平衡狀態。此處務必強調反佐藥與佐制藥最大的區別是目的不同。反佐為達到治療效果有明確治療目的性，而佐制藥主要為制約君藥峻烈之性或毒性。如苦酒湯針對少陰病咽中生瘡，使用君藥半夏燥濕化痰、消痞散結，然而半夏辛溫傷陰，佐以雞子清甘潤滋陰、防君藥之弊的同時，使藥物緩緩作用于患處以達到治療目的。

再者，反佐藥使用標準以1～2味為佳，藥量多比君藥劑量小，藥力小于君藥。君藥藥力居方中之首，用量多比佐藥要大，方可解決疾病主要矛盾或矛盾的主要方面，否則喧賓奪主，失去反佐君藥的本義。如反佐藥豬膽汁、人尿、炙甘草、枳實、雞子清、芍藥、雞子黃、阿膠等在各自方劑中用量小于君藥用量；少數佐藥如炙甘草、白蜜、暖水等藥性平和，其藥量雖多但藥力小于君藥。經統計，《傷寒論》中反佐方劑中82.5%的反佐藥味數為1味，12.5%的反佐藥味數為2味。

3 結語

中醫的發展需要理論創新的推動，對反佐藥的認識探索，有助于理解傳統中庸哲學，是解決醫學問題的一種智慧。中醫在幾千年的臨床實踐中銳意創新，在反佐藥的使用上積累了大量的臨床經驗，收到了意想不到的效果。反佐配伍使用少量與病機中矛盾過激環節的性勢相同，而與主藥某些作用性勢相反的藥物，非但不影響全方的整體作用趨勢，而且還會促進主藥更好地發揮藥效，即“反佐藥的妙用”。反佐用藥可以使藥性與病性相趨，因勢利導達到解決棘手問題的目的，以取得事半功倍的效果。