淺析胸椎小關節紊亂綜合征

王中銳

(北京市大興區禮賢鎮中心衛生院，北京102604)

刁文鯧先生提出3個百分之百理論：椎間盤退化萎縮變矮、膨出、突出為100%，脊椎關節突錯位為100%，人類患脊椎病為100%。刁先生提出“脊椎關節功能運動中一個動作的錯位和另一個動作的歸位是無意識的，也就是錯位和歸位是永無休止的交替進行著”。隨著年齡的增長，脊椎軟骨板逐漸骨化，纖維環及髓核脫水，通透性下降，造成椎間隙變窄，關節囊及前后縱韌帶松弛[1]。每個人都會在某個時期發生脊椎病變，但并不是每個人都會有癥狀。胸段脊椎較長，胸椎小關節在結構上與脊神經、交感神經密切相關，但醫學界對胸椎病變研究及關注程度明顯不及頸腰椎病，因此臨床上胸椎小關節紊亂綜合征易被誤診、漏診。筆者認為從生理病理、病因病機、癥狀體征全面認識胸椎小關節紊亂，才能提高臨床診斷及鑒別診斷水平。胸椎小關節紊亂綜合征歸于中醫“椎骨錯縫”“筋出槽”等范疇，中醫推拿、針灸、拔罐、中藥治療胸椎小關節紊亂綜合征療效顯著。

1 生理病理

胸椎小關節主要由胸椎關節突關節、肋椎關節和肋橫關節組成，三者屬于聯動關節[2]。胸椎、胸骨和肋骨構成胸腔，可限制胸椎運動，因此胸椎活動范圍較小且相對穩定，同樣，由于這種相對穩定致使其錯位后的歸位相對困難。一個或多個胸椎受力不均可導致胸椎關節正常解剖關系發生病理性改變，因其不能自行復位，其產生的微小錯動打破了原有的動靜態平衡，引起脊柱骨錯縫[1]。因此脊柱力學失穩為該病發生的病理基礎，關節錯縫為核心。

2 病因病機

中醫認為胸椎小關節紊亂綜合征病位在脊椎，病機為本虛標實，《黃帝內經》云“肝之合筋也”“脾之合肉也”“腎之合骨也”[3]，表明其與肝、脾、腎三臟關系密切。同時本病的發生與先天稟賦、生活方式、情緒飲食、勞作及外傷等相關。本虛為氣血陰陽虧虛，經脈筋膜失于濡養而不榮則痛;標實乃寒濕、痰凝、血瘀、氣滯等為患致使氣血受阻，血行不暢而不通則痛。

現代醫學認為脊柱有內源性靜力支持和外源性動力活動兩個系統[4]。長期不良姿勢(坐立、行走、睡眠等姿勢)、用力不當、負重過重、扭轉外傷等因素使胸椎內外系統平衡失調，造成脊柱力學失穩，筋膜及滑膜痙攣;局部軟組織炎性滲出、出血、腫脹使臨近脊神經受到軟組織腫脹粘連的刺激和炎癥刺激，進而出現相應的臨床癥狀。

3 癥狀體征

胸椎小關節紊亂綜合征的兩大主癥是疼痛和活動受限，主要表現為脊背疼痛、酸痛、沉重感、肋間放射痛或肋間神經痛，或活動時疼痛加劇，咳嗽、打噴嚏及深呼吸時疼痛加重;脊背或肋間可有明顯痛點或壓痛點。胸椎小關節紊亂還可刺激交感神經節前纖維，引起相應內臟的自主神經功能紊亂，出現胸悶痛、心律失調、煩熱盜汗、憋氣、呼吸不暢、胃脘脹痛、肝區竄痛、脹痛等癥狀。

本病患者胸椎觸診發現病損處兩棘突間距增寬或凹陷感、棘突序列排列不齊、棘突高低不平或左右偏歪;有陽性反應點，即壓痛和病理性陽性反應物、硬結、肌痙攣的索狀物及脊柱錯位點[5];挺胸伸頸試驗陽性，患者端坐位，令其做最大限度的挺胸及頭頸部后伸動作，若出現背痛或胸肋痛加重，或者抬頭伸頸受限即為陽性[6];胸椎X線片顯示棘突偏歪，兩側橫突不等長或椎間隙兩側不等寬，可伴胸椎側彎、骨質增生、生理曲度改變等，X線片雖不能作為診斷的主要依據，但在幫助排除胸椎腫瘤、結核、壓縮性骨折、畸形等方面具有重要意義[7]。

4 臨床診斷

胸段脊椎較長，胸椎小關節在結構上與脊神經、交感神經唇齒相關，胸椎小關節紊亂可使內臟自主神經功能紊亂，其臨床表現復雜多變，目前對胸椎小關節紊亂的診斷尚無金標準[2]，臨床癥狀及局部查體陽性是其診斷主要依據，病史及X線檢查是診斷的輔助條件。此外，相關內臟疾病是診斷的關鍵。

5 鑒別診斷

內臟疾病可引起胸背牽拉痛，且部分引起牽拉痛的內臟疾病可導致死亡，如心肌梗死及胸主動脈夾層，因此臨床對胸背疼痛需進行詳細診查。

5.1 與心臟病脊背痛鑒別 一般心臟病痛點在胸椎左側，位置高低與心臟相對應，或向左肩放射，并可伴有胸悶、氣短、胸前區疼痛等癥狀，但疼痛與脊椎活動無關[8]，且背部觸診無陽性反應點。詳細詢問有無心血管疾病史，必要時進行心電圖、心臟彩超、心肌酶等檢查。

5.2 與膽囊疾病背痛鑒別 膽囊疾病反射痛點一般位于胸椎右側，可向右肩放射，疼痛與脊椎活動無關，常表現為持續性隱痛，發病較慢且伴有消化系統癥狀，如厭油膩、腹脹[8]，必要時可進行彩超檢查。

6 治療

西醫治療胸椎小關節紊亂綜合征以止痛等對癥處理為主，中醫在“整體觀念，辨證施治”的基礎上，以筋骨并重、針推藥罐綜合治療為法。根據不同病情和疾病發展的不同階段選擇針刺、刺血、拔罐、中藥內服等治療方法，療效顯著。

6.1 脊柱扳法 脊柱扳法治療胸椎小關節紊亂綜合征療效顯著，其作用機制并非糾正“骨錯縫”或“小關節紊亂”，而是牽伸脊柱深層痙攣、攣縮狀態的小肌群發揮解痙、止痛的作用，以達到調整脊柱關節正常解剖位置和脊柱正常生物學力線的目的[4]。

6.2 針刺 選穴：胸段夾脊穴、大椎、至陽、委中、陽陵泉、肝俞、脾俞、腎俞。督脈行于脊背正中，為人體陽脈之總綱，總督一身之陽氣，督脈在背部與足太陽經同行，其絡脈深入于脊柱兩旁。夾脊穴屬督脈和足太陽膀胱經，為督脈與足太陽膀胱經經氣外延重疊覆蓋之處[9]，具有通經活絡、調節督脈之效;大椎、至陽居于督脈，故有振奮陽氣、疏風散寒、祛邪外出的作用;委中是膀胱經合穴，可疏通膀胱經氣血、活血散瘀、通痹止痛;陽陵泉具有行氣通絡止痛之效，可治脅肋、項背經筋、肌肉之疼痛;委中、陽陵泉亦取“上病下治”之意;肝俞、脾俞和腎俞皆可增強臟腑功能，扶正祛邪。

6.3 刺血 不通則痛或不榮則痛皆為疼痛局部存在經脈氣血運行不暢、脈絡瘀滯的現象。《黃帝內經》云“菀陳則除之”，疼痛急性發作時治其標，于脊背陽性反應點刺絡放血，對皮部之瘀瀉而除之，使邪有出路、經脈暢通、氣血暢達，以達疏經通絡、行氣活血止痛的目的[10]。

6.4 拔罐 胸段督脈、夾脊穴、膀胱經閃罐、走罐;大椎、至陽、肝俞、脾俞、腎俞、阿是穴留罐。拔罐可解除背部肌群痙攣，促進血液循環，使脊髓、神經根和血管等組織不再受到壓迫、牽拉或炎癥刺激，重現脊柱內外生物力學平衡[2]。

6.5 中藥內服 中藥可通過益氣補血、調理肝脾腎達到維護筋骨穩定之效。《黃帝內經》云“骨正筋柔，氣血以流”[3]“氣為血之帥”“血為氣之母”，筋骨的正常功能離不開氣血，氣虛推動無力，血虛脈道不充，脈行不暢[10]，則“不榮則痛”“不通則痛”。腎主骨，肝主筋，脾主肌肉且為后天之本、氣血生化之源，因此本病的基本治則為調補氣血，調理肝脾而補腎，和血柔筋而正骨。對頑固性胸椎小關節紊亂綜合征需從痰瘀論治，古代醫家認為“百病多由痰作祟”“怪病多痰”“久病必瘀”，因此偏于痰濕者，治宜化痰除濕、寬胸理氣，方選星蔞二陳湯加減;偏于血瘀者治宜行氣活血、化瘀止痛，方選桃紅四物湯加減。

7 預防

民間俗語稱“筋長一寸，延壽十年”“運動強筋骨，吐納肺腑良”，適當的運動和有益的鍛煉可強筋健骨，增強體質[11]。要想“正氣存內，邪不可干”，必須合理安排鍛煉與靜養，保持心情舒暢，飲食需要葷素合理搭配，起居順應四時自然。

8 討論

中醫傳統筋傷學提倡“筋骨并重”，強調“骨正筋柔，氣血自流”，故臨床應從“筋柔骨正”的角度審視胸椎小關節紊亂綜合征。任何關節的穩定性均由組成關節的骨骼及其周圍的肌肉、韌帶和關節囊等共同維護[12]。督脈與膀胱經均循行于后背，一旦脊椎椎體發生移位，致使局部經絡阻滯，氣滯血瘀，則會引起經脈所主疾病[2]。《黃帝內經》云：“經脈者，所以能決死生，處百病，調虛實，不可不通。”[3]解除肌肉和血管的痙攣是治療的關鍵，完全放松肌肉，松解肌腱、韌帶，從而使脊髓、神經根和血管等組織不再受到壓迫、牽拉或炎癥刺激，重現脊柱內外生物力學平衡是治療核心[2]。