真實世界眩暈臨床路徑臨床療效分析※

李 柱，趙景州，劉作印，段春燕

(1.河南省開封市中醫院，河南 開封475001;2.河南中醫藥大學，河南 鄭州450046)

中醫對眩暈的認知歷史悠久，治療特色鮮明。眩暈的臨床路徑已發布7年余，真實世界眩暈臨床路徑在實踐中貫徹如何，各個醫院效果評估如何，臨床報道較少。基于此，本文對200例依照國家眩暈臨床路徑治療的住院患者進行分析，對眩暈治療方案進行評估，現介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年7月至2018年12月開封市中醫院腦病科收治的200例眩暈患者，男86例，女114例 ;年齡18～85歲，平均(62.4±4.72)歲;病程最短12個月，最長8年，平均(4.21±2.72)年。

1.2 診斷標準 中醫診斷參照2008年中華中醫藥學會發布的《中醫內科常見病診療指南：中醫疾病部分》的診斷標準[1]：頭暈目眩，視物旋轉，輕則閉目可止，重則如坐舟船，甚則昏仆;可伴惡心嘔吐，眼球震顫，耳鳴耳聾，汗出，面色蒼白等;起病較急，常反復發作或漸進。

1.3 納入標準 符合上述中醫診斷標準;年齡18～85歲;簽署研究知情同意書。

1.4 排除標準 不符合上述納入標準者;治療過程中有變異、時間(＞14 d)及費用超標者;妊娠或哺乳期女性;因小腦梗死或出血引起的眩暈者。

2 治療方法

按照國家眩暈臨床路徑分型自制具體方案，給予中藥湯劑、靜脈滴注、針刺、中醫封包、經顱磁聯合治療。治療14 d。

2.1 中藥湯劑 風痰上擾證給予半夏白術天麻湯加減(半夏9 g，天麻9 g，白術9 g，茯苓9 g，橘紅6 g，甘草片6 g，生姜6 g，大棗3枚)，陰虛陽亢證給予鎮肝熄風湯加減[懷牛膝30 g，生赭石30 g(先煎)，川楝子6 g，生龍骨15 g(先煎)，生牡蠣15 g(先煎)，生龜甲15 g(先煎)，生白芍15 g，玄參15 g，天冬15 g，生麥芽6 g，茵陳6 g，甘草片4.5 g]，肝火上炎證給予天麻鉤藤飲加減(天麻9 g，鉤藤12 g，石決明18 g，山梔9 g，黃芩片9 g，川牛膝12 g，杜仲9 g，干益母草9 g，桑寄生9 g，首烏藤9 g，茯神9 g)，痰瘀阻竅證給予滌痰湯合通竅活血湯加減(赤芍10 g，桃仁12 g，川芎10 g，紅花12 g，茯苓10 g，膽南星12 g，陳皮10 g，制半夏10 g，枳實12 g，竹茹10 g，石菖蒲10 g)，氣血虧虛證給予八珍湯加減(當歸10 g，川芎5 g，白芍8 g，熟地黃15 g，黨參片30 g，麩炒白術10 g，茯苓8 g，炙甘草5 g)，腎精不足證給予河車大造丸加減[紫河車10 g(研末吞服)，熟地黃20 g，天冬10 g，麥冬10 g，鹽炒杜仲15 g，鹽炒牛膝10 g，黃柏15 g，龜甲20 g(先煎)]。代煎300 m L，每日2次，早晚溫服。

2.2 靜脈滴注 根據患者病情選擇以下1～2個品種靜脈滴注。①天麻素注射液[江西國藥有限責任公司，國藥準字H20066451，1 m L∶0.1 g]0.5 g溶入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250～500 m L中靜脈滴注，每日1次。②注射用血塞通(凍干)(哈爾濱珍寶制藥有限公司，國藥準字Z20026437，0.2 g/支)200～400 mg溶入5%葡萄糖注射液250～500 m L中緩慢靜脈滴注，每日1次。③血栓通注射液(哈爾濱圣泰生物制藥有限公司，國藥準字Z23020824，5 m L∶175 mg)5 m L溶入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250～500 m L中緩慢靜脈滴注，每日1次。④黃芪注射液(神威藥業集團有限公司，國藥準字Z13020999，10 m L/支)10～20 m L溶入適量5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，每日1次。⑤舒血寧注射液(北京華潤高科天然藥物有限責任公司，國藥準字Z11021351，5 m L/支)20 m L溶入適量5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液中緩慢靜脈滴注，每日1次。

2.3 針刺 主穴：百會、足三里、三陰交、風池、內關、太陽。辨證配穴：肝陽上亢加太沖、太溪;痰濁上蒙加豐隆;氣血虛弱加氣海、血海;腎氣不足加腎俞、三陰交、太溪。主穴取2～3穴，隨癥加減，進針后虛補實瀉，得氣后留針20～30 min，每日1次。

2.4 中藥封包 中藥封包大椎[2]。中藥封包是將患者本人服用的中藥藥渣裝入布袋，蒸熱后外敷于頸部，為院內特色中醫療法。

2.5 經顱磁治療 經顱磁刺激儀(石家莊渡康醫療器械有限公司，NK-IAO4J工型)采用經顱磁治療模式，5個磁體環狀結構片分別固定于前額、雙側額葉和小腦對應的頭皮投影區，采用脈沖波，電磁強度為5～10 m T，每次30 min，每日1次。

2.6 自制眩暈具體方案 ①風痰上擾證：采用半夏白術天麻湯加減、天麻素注射液、針刺、中藥封包、經顱磁治療。②陰虛陽亢證：采用鎮肝熄風湯加減、注射用血塞通(凍干)、針刺、中藥封包、經顱磁治療。③肝火上炎證：采用天麻鉤藤飲加減、天麻素注射液、針刺、中藥封包、經顱磁治療。④痰瘀阻竅證：采用滌痰湯合通竅活血湯加減、注射用血塞通(凍干)、針刺、中藥封包、經顱磁治療。⑤氣血虧虛證：采用八珍湯加減、黃芪注射液、針刺、中藥封包、經顱磁治療。⑥腎精不足證：采用河車大造丸加減、舒血寧注射液、針刺、中藥封包、經顱磁治療。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 比較患者的辨證分型 、證型分布。

3.2 療效評定標準 臨床療效采用《中醫病證診斷療效標準》相關部分[3]及尼莫地平方法(療效指數)進行評定，療效指數=(治療前得分-治療后得分)/治療前得分×100%。痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%;顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤證候積分減少＜95%;有效：臨床癥狀、體征均有好轉，30%≤證候積分減少＜70%;無效：臨床癥狀、體征無明顯改善甚或加重，證候積分減少＜30%。

3.3 結果

(1)真實世界200例眩暈患者證型分布 200例眩暈患者痰瘀阻竅證128例(64.00%)，風痰上擾證34例(17.00%)，肝火上炎證18例(9.00%)，氣血虧虛證11例(5.50%)，陰虛陽亢證9例(4.50%)，其中痰瘀阻竅證和風痰上擾證為最常見證候，占81.00%，肝火上炎證及氣血虧虛證次之，陰虛陽亢最少，未見腎精不足證。

(2)真實世界不同醫師對眩暈患者辨證分型 不同職稱的醫師均未診斷有腎精不足證型，均以痰瘀阻竅證為主要證型(41.46%～90.00%)，實證(痰瘀阻竅證+風痰上擾證+肝火上炎證)均為其重要證候(甲醫師96.97%，乙醫師88.46%，丙醫師92.31%，丁醫師92.68%，戊醫師78.57%，己醫師90.00%)，為78.57%～96.97%;虛證(氣血虧虛證+陰虛陽亢證)為0～10.71%。不同醫師對眩暈患者辨證分型比較見表1。

表1 真實世界不同醫師對眩暈患者辨證分型比較[例(%)]

(3)真實世界臨床療效 按照眩暈中醫臨床路徑治療眩暈，各證候治療均有效。虛證中氣血虧虛證痊愈率最高(54.55%)，實證中風痰上擾證(44.12%)、痰瘀阻竅證(36.72%)、肝火上炎證(16.67%)次之。見表2。

表2 真實世界200例眩暈患者臨床療效情況[例(%)]

4 討論

眩暈是由機體定向感覺障礙或平衡感覺障礙引起的運動錯覺[4]，是臨床常見疾病。多見于后循環缺血、良性陣發性位置性眩暈、神經癥、高血壓病、偏頭痛及其他等疾病。中醫認為痰、瘀是引起眩暈的兩大致病因素。現代人們多嗜食肥甘，致使脾失健運，痰濁內生，阻滯氣機，血行受阻，痰瘀互結，清陽被遏，進而出現頭暈目眩、惡心嘔吐、站立不穩等癥狀。受不良生活方式的影響，該病呈年輕化趨勢發展，且反復發作，嚴重者可發展為中風或厥證，甚至危及患者生命。

臨床路徑是醫療衛生機構制定的一種被認定為醫療規范化管理中最有效的質量效益型醫療管理模式[5]。臨床路徑有諸多優點，但其在真實世界臨床中實際運用如何、存在哪些問題需進行詳細分析。本文對本院眩暈住院患者在真實世界中的應用路徑情況進行評估，結果顯示，在200例眩暈患者中痰瘀阻竅證和風痰上擾證是最常見證候，占81.00%，與其他臨床研究相符[6]，可知痰瘀是眩暈發病的主要病因。《金匱要略》言“心下有支飲，其人苦冒眩”;《醫學正傳·眩暈》言“眩暈者，中風之漸也”;《丹溪心法·頭眩》中強調“無痰則不作眩”，提出痰飲致眩學說。王清任在《醫林改錯》中首先提出采用通竅活血湯治療眩暈，表明眩暈與“瘀”有關。本研究中，200例眩暈患者中無腎精不足證型。肝為風木之臟，主升主動，肝風剛勁，多上擾清竅，痰濁中阻，肝風夾痰上升，痰阻腦絡，清陽難升，清竅被蒙，以致眩暈，故眩暈住院患者多以風、痰、瘀為主。眩暈患者中老年人居多，腎精不足，以虛為本，發病急，發病重，多表現為風痰瘀實證，單純腎精不足較為少見，但不排除與納入患者的地域差異性、入組例數相對較少有關。按照眩暈中醫臨床路徑的分型，進行辨證施治。研究表明，中藥封包大椎可使藥物直接刺激穴位上的神經末梢，通過神經反射擴張血管，促進局部血液循環，改善周圍組織營養以達到治療的目的;同時藥物可通過穴位處皮膚腠理滲透進入皮下組織，在局部產生藥物濃度的相對優勢，直達病所，發揮較強的藥理作用，緩解頸肌或血管的痙攣，達到內外合治的最佳療效[2]。經顱磁治療可以舒張腦血管，解除腦血管痙攣，改善病灶區血液循環，臨床常用于治療腦梗死、耳鳴、抑郁癥、癲癇等疾病，同時還可以改善腦細胞的代謝環境，增強代謝酶活性，加快受損腦細胞代謝，增加受損腦細胞的可復性，促進腦功能的恢復[7-8]。研究發現，經顱磁治療治療后療效顯著，且療效持久[9-10]。本研究中患者治療14 d后發現按照眩暈中醫臨床路徑治療眩暈，各證候治療均有效。

按照國家眩暈臨床路徑制訂的具體方案治療眩暈，充分發揮了中醫特色與優勢，各證候治療均有效，證明眩暈路徑的制定和執行可行、有效。