徐慧治療胸痹案4例

鄭藝君，徐 慧

(1.山東中醫藥大學，山東 濟南250014;2.山東省濟南市中醫院，山東 濟南250002)

胸痹是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者胸悶、胸痛，重者可表現為胸痛持續不解的真心痛，給患者的健康和生活帶來極大的困擾。徐慧教授臨床工作30余年，對胸痹的中醫辨證治療有豐富的經驗。筆者有幸跟師學習，受益頗多，現將典型案例介紹如下。

1 病案舉隅

(1)患者，女，76歲，因“胸痛1周余”于2017年11月12日來診。患者1周來胸痛時作，活動時明顯，伴有輕度胸悶、乏力、汗出，無心慌，納食一般，眠時多夢，大便尚可，小便調。舌質黯，苔薄白，脈沉澀。既往冠心病病史10余年。查體：心率80次/min，血壓140/80 mm Hg(1 k Pa=7.5 mm Hg)。輔助檢查：心電圖示T波低平。西醫診斷：冠心病。中醫診斷：胸痹，氣虛血瘀證。治則：益氣活血，通脈止痛。方選血府逐瘀湯加減。處方：黨參片30 g，桃仁15 g，紅花15 g，白芍15 g，赤芍15 g，山藥30 g，木香12 g，降香12 g，浮小麥15 g，蓮子心6 g，酸棗仁30 g，五味子10 g，當歸12 g，白術12 g，茯苓12 g，延胡索15 g，蜈蚣1條，僵蠶10 g，6劑，水煎服。二診：胸痛發作明顯減少，汗出減輕，乏力稍減，近來稍有納食不香，舌脈如前。上方去白芍，加陳皮12 g，砂仁12 g(后下)，6劑，服法同前。

按語：氣為血之帥，血為氣之母。本案患者年事已高，氣血皆虧，胸痛時作，舌質黯，則為血瘀，脈沉、乏力、汗出則為氣虛，氣虛無力推動血行，血瘀無以養氣，則病情漸重。治療時予以黨參、山藥益氣，酸棗仁養血改善睡眠，伍桃仁、赤芍、白芍等活血藥物化瘀止痛;患者冠心病病史多年，久病入絡，予蜈蚣、僵蠶加強化瘀療效。全方共奏益氣活血、通脈止痛之功。

(2)患者，男，60歲，因“胸悶時作2周余”來診。患者2017年12月2日因家庭矛盾生氣后出現胸悶及心慌，時嘆氣，兩脅時脹痛，納可，眠一般，二便調。舌質紅，苔黃，脈弦數。既往有冠心病病史5年余，糖尿病病史10年余。查體：心率98次/min，血壓136/76 mm Hg。輔助檢查：心電圖ST-T改變;空腹血糖7.1 mmol/L。西醫診斷：冠心病，糖尿病。中醫診斷：胸痹，氣郁化火證。治則：理氣解郁，疏肝瀉火。方選丹梔逍遙散加減。處方：炒梔子12 g，北柴胡10 g，紅花12 g，郁金12 g，佛手12 g，木香10 g，炒酸棗仁30 g，牡丹皮12 g，降香12 g，僵蠶10 g，共6劑，水煎服。二診：諸癥皆減，舌質淡紅，苔微黃，脈弦。上方繼服6劑，以鞏固療效。

按語：《靈樞·口問》曰：“心者，五臟六腑之大主也。”患者因家庭矛盾而致情緒波動，肝臟疏泄不利影響心脈，故出現胸悶、脅痛、時嘆氣，氣郁化熱而見苔黃、脈弦數。治療時予以牡丹皮、梔子清熱，柴胡、薄荷疏肝，佛手、木香理氣，郁金行血中之氣。全方共奏疏肝理氣解郁之功。

(3)患者，女，64歲，因“胸痛加重3 d”來診。患者自2018年1月2日以來胸痛時作，發作時伴有胸悶、心慌、汗出，勞累時加重，平素易咳白痰，體胖，納差，眠可，二便調。舌胖有齒痕，舌質淡紅，苔白膩，脈沉滑。既往有冠心病病史15年，高血壓病病史5年。查體：心率84次/min，血壓154/80 mm Hg。輔助檢查：心電圖T波倒置。西醫診斷：冠心病，高血壓病。中醫診斷：胸痹，痰濁痹阻證。治則：化痰泄濁，通脈止痛。方選三仁湯加減。處方：薏苡仁30 g，苦杏仁12 g，法半夏9 g炒白術10 g，川芎10 g，赤芍12 g，茯苓12 g，酸棗仁30 g，土鱉蟲10 g，6劑，水煎服。二診：服上方平妥，舌質淡紅，齒痕減輕，舌苔仍白膩，脈如前。上方加豆蔻10 g，青蒿15 g，澤瀉15 g，6劑，水煎服。三診：服上方后，舌部齒痕基本消失，舌苔薄白，脈較前有力。加僵蠶10 g，繼服3劑，以鞏固療效。

按語：《醫方考·脾胃論治》語：“脾土虛弱不能治濕，而濕內生。”本案患者體態肥胖，時有白痰，舌淡胖有齒痕，均為脾虛痰濕之象。痰濁內生，壅滯血脈，脈道不利可致胸痛時作。諸濕腫滿，皆屬于脾，治療時當健脾化濕，理氣化痰，以通血脈。予以健脾化濕藥，如白術、薏苡仁、半夏等，配伍土鱉蟲、赤芍等活血化瘀，酸棗仁補養心血。全方心脾氣血均有兼顧，共奏化痰泄濁、通脈止痛之功。

(4)患者，女，69歲，因“胸痛4 d”來診。患者自2018年1月12日以來無明顯誘因出現胸部隱隱作痛，活動后加重，自服丹參滴丸，效果不明顯，伴有心慌，汗出、乏力、口干，無胸悶，納一般，眠可，二便調。舌尖紅，苔薄白，脈沉細。既往冠心病病史20余年。查體：心率68次/min，血壓134/78 mm Hg。輔助檢查：心電圖Ⅱ、Ⅲ、a VF T波倒置。西醫診斷：冠心病。中醫診斷：胸痹，氣陰兩虛證。治則：益氣養陰，通脈止痛。方選生脈散加減。處方：太子參30 g，炒酸棗仁30 g，麥冬15 g，五味子10 g，延胡索15 g，當歸12 g，白芍12 g，生牡蠣15 g(先煎)，蜈蚣1條，枳殼12 g，6劑，水煎服。二診：胸痛明顯減輕，仍口干，舌淡紅，苔薄白，脈沉較前改善。故上方加生地黃12 g，繼服6劑。

按語：《玉機微義·心痛》載：“病久氣血虛損及素勞作羸弱之人患心痛者，皆虛痛也。”本案患者氣陰兩虛，氣虛則血脈不能暢行，陰虛則津液不能濡養心脈，而致胸痛隱隱、心慌、汗出等癥。治療時用太子參補氣而不易生熱，五味子斂氣，生地黃、麥冬、酸棗仁生津養血，氣虛者多有氣滯，故配枳殼理氣。

2 結語

徐慧教授認為胸痹的治療應當根據患者本身的身體素質及胸痛的性質、加重因素、舌脈等辨證分析，選用不同的方藥。另外，胸痹多有血瘀之象，治療時應當注意活血化瘀藥的應用。心主神明，心神又可影響心臟的功能，胸痹患者多睡眠不佳，因此要注意養心血，安心神，增強對胸痹的治療效果。