《傷寒雜病論》治療腹痛“角藥”的配伍應用分析?

王朝霞 范鐵兵

（1.山東省濟南市中醫醫院，山東 濟南 250012；2.中國中醫科學院，北京 100700）

腹痛是臨床常見的癥狀，是急診科常見的就診原因，但臨床診斷依賴于相關實驗室檢查，易造成資源緊張、增加醫療費用等問題［1-2］。中醫學認為腹痛是胃脘以下、恥骨毛際以上部位發生疼痛為主癥的病證，其致病因素較為復雜，可見于外感六淫、內傷七情、飲食失宜等，病機為氣血痹阻于經脈，“不通則痛”，或臟腑經脈失養，“不榮則痛”［3-4］。《傷寒雜病論》治療腹痛的方劑療效較好，至今仍為臨床廣泛使用，且蘊含著豐富的角藥配伍應用。角藥是在中醫理論指導下，將三味中藥聯合使用、系統配伍的方藥組合模式，可作為方劑的核心部分，也可作為方劑的輔助部分，既可獨立成方，又可聯合應用，具有協同增效、減毒增效等作用［5-11］。角藥理論源自《黃帝內經》，始見于《傷寒雜病論》，發展于后世醫家［12-17］。本文系統分析了原文中明確出現腹痛且有方劑記載的34條文中蘊含“角藥”的配伍應用，以期提高治療腹痛的療效。

1 治療腹痛獨立成方之角藥

1.1 大黃、芒硝、甘遂 由大黃、芒硝、甘遂角藥配伍而成的大陷胸湯，具有瀉熱逐水，峻下破結之功。方中大黃、芒硝瀉熱散結，攻逐水飲，配伍瀉水逐飲之甘遂，成瀉熱逐水之峻劑。三藥相合，用于治療水熱互結于胸腹，臨床可見心下至少腹硬滿而痛，疼痛劇烈，病勢較急，范圍較廣，可伴有頭汗出，大便秘結，渴不欲飲，午后潮熱等癥。

1.2 赤石脂、干姜、粳米 由赤石脂、干姜、粳米角藥配伍而成的桃花湯，具有溫陽澀腸，固脫止利之功。方中重用赤石脂溫陽固脫，澀腸止利；干姜溫中脾腎，散寒祛濕；粳米健脾益胃，固護胃氣。三藥相合，用于治療脾腎陽虛，寒濕凝滯所致滑脫不禁者，臨床可見腹痛綿綿，下利白多赤少，小便不利，可伴有膿血便等癥。

1.3 甘草、附子、干姜 由甘草、附子、干姜角藥配伍而成的通脈四逆湯，具有破陰回陽，通達內外之功。方中重用附子、干姜，以大辛大熱之藥，破除陰寒，大力回陽，通達內外，配以甘草調和諸藥，緩和藥性，防止辛熱化燥傷陰。三藥相合，用于治療陰寒內盛，格陽于外所致厥逆者，臨床可見于腹痛，面赤，干嘔，下利清谷，脈微欲等癥。

1.4 厚樸、大黃、枳實 由厚樸、大黃、枳實角藥配伍而成的厚樸三物湯，具有行氣除滿，通便泄熱之功。方劑組成與小承氣湯相同，但藥量不同而功效、主治不同。方中重用厚樸，功專行氣除滿，大黃、枳實通腑泄熱。三藥相合，用于治療實邪內積，氣滯不行所致腹痛脹閉者，臨床可見于腹痛，腹脹，大便秘結等癥。

1.5 當歸、生姜、羊肉 由當歸、生姜、羊肉角藥配伍而成的當歸生姜羊肉湯，具有養血補血，溫中散寒之功。方中當歸養血補虛；生姜溫中散寒止痛；羊肉為血肉有情之品以大補氣血，散寒止痛。三藥相合，用于治療血虛內寒之寒疝腹痛及產后腹痛，臨床可見于腹痛隱隱，喜溫喜按等癥。

1.6 桃仁、大黃、蟅蟲 由桃仁、大黃、蟅蟲角藥配伍而成的下瘀血湯，具有破血逐瘀，活血止痛之功。方中桃仁活血化瘀，大黃蕩逐瘀血，蟅蟲破血逐瘀。三藥相合，用于治療產后瘀血內結所致腹痛，臨床可見于少腹疼痛如刺，按之痛劇，惡露量少或經少等癥。

2 治療腹痛作為方劑主要部分之角藥

2.1 芍藥、當歸、川芎 由芍藥、當歸、川芎配伍而成的角藥，是奔豚湯、當歸芍藥散、膠艾湯的主要部分。方中芍藥養血斂肝，緩急止痛；當歸養血活血，增強芍藥補養肝血之功；川芎行氣活血，能行血中之氣滯。三藥相合，養血活血調肝，用于治療肝郁化熱，氣上沖逆所致腹痛，臨床見于腹痛，氣上沖胸，可伴有往來寒熱等癥；或肝血不足，沖任脈虛所致腹痛，臨床見于妊娠下血伴腹痛，下血色淡，可伴有神疲倦怠，頭暈目眩等癥；或肝脾不調，氣郁血滯所致腹痛，臨床見于腹痛拘急，綿綿作痛，可伴有頭昏，面唇少華等癥。臨床對于肝郁氣滯血瘀或血虛等病機所致腹痛，皆可隨癥配伍使用。

2.2 柴胡、黃芩、半夏 由柴胡、黃芩、半夏配伍而成的角藥，是小柴胡湯的主要部分。方中柴胡疏解少陽，黃芩清泄少陽膽腑邪熱，柴胡配黃芩可外透內泄，疏解少陽半表半里之邪。半夏燥濕化痰，降逆止嘔。三藥相合，和解少陽，調達樞機，用于治療少陽兼里虛寒證所致腹痛，臨床見于中焦虛寒性腹痛，腹痛隱隱，喜溫喜按，采用溫中補虛固其本而腹痛未愈者，以和解少陽治其標；或黃疸初期兼有少陽證所致腹痛，臨床見于腹痛而嘔，胸脅苦滿，寒熱往來等癥。臨床對于少陽兼其他病證出現腹痛者，可隨癥配伍應用。

2.3 茯苓、白術、附子 由茯苓、白術、附子配伍而成的角藥，是附子湯、真武湯的主要部分。方中茯苓、白術健脾祛濕；附子溫腎助陽，祛濕止痛。三藥相合，溫補脾腎，祛濕止痛。但藥物劑量因病證不同存在差異，致使附子湯側重溫陽鎮痛祛寒，真武湯側重于溫陽化氣利水。三藥相合，溫陽化濕止痛，用于治療少陰陽虛水泛所致腹痛，臨床見于腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛而腫，可伴有下利，嘔吐，心悸等癥；或妊娠陽虛，寒盛腹痛，臨床見于腹痛惡寒，小腹陣陣作冷，可伴有腹脹滿等癥。臨床對于脾腎陽虛寒盛，伴或不伴寒濕、水飲所致腹痛者，皆可隨癥配伍使用。

2.4 桂枝、芍藥、炙甘草 由桂枝、芍藥、炙甘草配伍而成的角藥，是小建中湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯、烏頭桂枝湯的主要部分。方中桂枝疏風解表，散寒解肌，溫經通脈；芍藥酸甘化陰，斂陰和營；炙甘草補益中焦，調和諸藥。桂枝配伍芍藥，調和營衛；炙甘草配伍桂枝，增強溫陽之力；炙甘草配伍芍藥，增強益陰之功。三藥相合，溫中通陽，調和營衛，用于治療太陽表證誤用下法后，邪陷太陰所致腹痛，臨床見于腹滿時痛，或腹痛劇烈而拒按等癥；或少陽兼里虛寒證、虛勞里急所致腹痛，臨床見于中焦虛寒性腹痛，腹痛隱隱，喜溫喜按等癥；或陽虛陰盛，復感外邪所致腹痛者，臨床見于腹痛，手足逆冷，身體疼痛等癥。臨床對于中焦虛寒、陽虛寒盛等病機所致腹痛者，可隨癥配伍應用。

2.5 黃連、干姜、桂枝 由黃連、干姜、桂枝配伍而成的角藥，是黃連湯的主要部分。方中黃連清在上之熱，干姜溫在下之寒，辛開苦降；桂枝辛溫散寒，宣通上下之陽氣。三藥相合，清上溫下，宣通氣機，用于治療上熱下寒，升降失調所致腹痛，臨床見于治療腹中冷痛，欲嘔吐等癥。臨床對于上熱下寒，氣機升降失調所致腹痛者，皆可隨癥配伍使用。

2.6 大黃、牡丹皮、冬瓜仁 由大黃、牡丹皮、冬瓜仁配伍而成的角藥，是大黃牡丹湯的主要部分。方中大黃瀉熱通腑逐瘀；牡丹皮涼血化瘀；冬瓜仁排膿消癰。三藥相合，瀉熱通腑，化瘀排膿，用于治療熱毒蘊結腸中，血瘀成癰，未成膿或膿初成所致腹痛者，臨床可見于少腹腫痞，按之痛如淋，發熱自汗，惡寒等癥。臨床對于里熱內盛，血瘀成癰所致腹痛者，皆可配伍應用。

3 治療腹痛作為方劑輔助部分之角藥

由大棗、生姜、炙甘草配伍而成的角藥，是小建中湯、小柴胡湯、桂枝加芍藥湯、烏頭桂枝湯等方劑的組成部分。方中大棗補益中焦，滋養氣血；生姜性溫散寒，化飲祛濕；炙甘草調和諸藥，補益中焦。三藥相合，立足中焦，補益脾氣，固護胃氣，既能緩和峻猛攻邪之品的烈性，以防耗損機體正氣，又能增強補虛扶正之品的補益功效。臨床對于各種原因所致腹痛，可隨癥配伍使用。

4 治療腹痛聯合應用之角藥

腹痛致病因素復雜，證候錯綜復雜，可見于多種病證，如里虛寒證、陰寒內盛證、陽明腑實證、水熱互結于胸腹證等。臨床為應對復雜疾病，常根據治療需要將不同角藥聯合應用，如小建中湯包含桂枝、芍藥、炙甘草角藥和大棗、生姜、炙甘草角藥，有助于擴大藥物使用范圍，發揮藥物協同增效、減毒增效等作用，以提高臨床療效。

5 結語

角藥是在中醫理論指導下，將三味中藥聯合使用、系統配伍的方藥組合模式，有助于更好地發揮藥物的協同作用，提高臨床療效。《傷寒雜病論》中蘊含著豐富的治療腹痛的方劑，系統分析其中的角藥配伍應用，有助于更好地發掘與傳承仲景創制的經方，有助于指導臨床治療腹痛方藥的選擇，同時有助于挖掘與創制新的角藥。