活絡效靈丹及其主要活性成分防治腦缺血的研究*

周 鑫 李一銘 翁志偉 施俠威 張宇忠 金竹青

（1.浙江中醫藥大學第一臨床醫學院，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫藥大學生命科學學院，浙江 杭州 310053；3.北京中醫藥大學中醫學院，北京 102488；4.浙江中醫藥大學基礎醫學院，浙江 杭州 310053）

腦缺血是威脅人類健康的幾項重大疾病之一，在所有引起死亡的臨床疾病中排第2位，在引起永久性致殘疾病中排第1位，給社會和家庭帶來沉重的負擔［1-2］。但迄今為止，仍然沒有公認有顯著療效的神經修復和保護藥物治療腦缺血。據《素問·生氣通天論》記載“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。古人認為瘀血阻絡，血行不暢，筋骨肌肉失養，故生半身不遂、口眼歪斜諸癥。腦絡“瘀血去則脈道通”，“足得血則能步，掌得血則能握”［3］。近代醫家張錫純亦認為“因氣血虛者，其經絡多瘀滯，此于偏枯痿廢亦頗有關系，加此通氣活血之品，以化其經絡之瘀滯，則偏枯痿廢者自易愈也”［4］。故中醫常用活血化瘀法、通暢血脈治療腦缺血。

活絡效靈丹即源于張錫純的名著 《醫學衷中參西錄》，是活血化瘀的代表方之一。原方由4味中藥組成，即當歸、丹參、乳香及沒藥，各三錢。“活絡”本意活血祛瘀、通絡止痛。“效靈丹”說明其效力之強。該方臨床應用廣泛，主治氣血凝滯、經絡受阻，中醫證候如癖瘕、心腹疼痛、腿疼臂疼、內外瘡瘍、一切臟腑積聚、經絡湮淤等，也包括對腦缺血的治療。本研究將從活絡效靈丹整方的動物實驗、主要活性成分的動物實驗和整方的臨床實驗的角度出發，提出目前活絡效靈丹研究中存在的問題和研究思路，以期對今后的研究有所裨益。

1 活絡效靈丹防治腦缺血的動物實驗研究

金竹青等研究表明，有效劑量的活絡效靈丹可以明顯抑制腦缺血急性期腦組織炎癥信號通路核轉錄因子-κB（NF-κB）磷酸化反應，通過抑制缺血腦組織炎癥反應，縮小大鼠缺血再灌注損傷腦梗死范圍，改善腦缺血神經功能缺失癥狀［5］。Yu H等研究顯示，活絡效靈丹可以通過抑制炎癥因子的產生，顯著改善風濕性關節炎癥狀［6］。韓向東等研究顯示，活絡效靈丹對心肌細胞缺氧/復氧損傷有明顯保護作用，其作用機制可能與清除氧自由基、抗脂質過氧化、上調Bcl-2 mRNA和下調Bax mRNA表達等有關［7］。鄧茹月等研究表明，活絡效靈丹參與調節血脂代謝，抗動脈粥樣硬化，在臨床上治療高脂血癥、冠心病、高血壓及其他心腦血管疾病療效顯著［8］。

2 活絡效靈丹活性成分防治腦缺血的動物實驗研究

2.1 當歸主要活性成分對腦缺血的影響

2.1.1 阿魏酸 阿魏酸是當歸、川芎共有的單體成分，臨床常將其制成鈉鹽。阿魏酸能抑制TLR4/MyD88信號通路、抑制Ca2+內流等起到抗氧化和抗凋亡作用［9］。阿魏酸通過增強GABA（B1）受體表達來抑制細胞凋亡［10］。

2.1.2 當歸多糖 當歸多糖是當歸的水溶性成分，具有明顯的補血活血、免疫促進、抗腫瘤、抗輻射損傷等廣泛的藥理活性［11］。當歸多糖能顯著降低大鼠海馬神經元Caspase-3及Bax的量，增加Bcl-2的量，抑制神經元凋亡［12］。當歸多糖能升高Claudin-5、ZO-1含量，降低血腦屏障通透性，減少腦梗死體積［13］，促進缺血腦組織血漿灌注、缺血半暗帶微血管新生［14］。

2.1.3 藁本內酯 藁本內酯為當歸揮發油中含量較高的活性成分之一。當歸藁本內酯抑制神經細胞凋亡，保護皮層和海馬星形膠質細胞［15］。藁本內酯減少海馬CA1、CA2區神經元的丟失，降低膠質纖維酸性蛋白（GFAP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）的表達，減輕炎癥反應［16］。

2.2 丹參主要活性成分對腦缺血的影響

2.2.1 丹參酮類 丹參酮為脂溶性的二萜醌類化合物，主要包括丹參酮Ⅰ、丹參酮ⅡA、丹參酮ⅡB、隱丹參酮等。其中，丹參酮ⅡA含量最高，對短暫的局灶性腦缺血［17］以及永久性局灶性腦缺血都表現出較好的保護作用［18］。其機制主要有二，一是通過抑制GFAP產生，減輕過量膠質細胞炎性反應，上調神經元內三磷酸腺苷酶（ATPase）與蛋白質二硫化異構酶（PDI）表達，從而改善腦能量代謝［19］。二是抑制糖氧剝奪/再灌注處理后神經細胞內Nod受體蛋白3（NLRP3）信號通路分子表達［20］。丹參酮ⅡB降低谷氨酸、減少N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR1）通道蛋白表達，促進腦缺血神經功能恢復［21］。

2.2.2 丹參素（鈉） 丹參素是丹參中的主要水溶性有效成分，常將其制成鈉鹽以提高其穩定性。其抗腦缺血機制可能涉及以下途徑：抑制神經元型一氧化氮合酶（nNOS）、誘導型一氧化氮合酶（iNOS）的產生，減少過量一氧化氮（NO）產生［22］；能使腦損傷組織超氧化物歧化酶（SOD）含量升高，丙二醛（MDA）含量降低，減輕大腦氧化損傷［23］；激活PI3K/Akt信號通路抑制細胞凋亡，減少腦梗死體積和死亡神經元數量，達到降低腦損傷的作用［24］。

2.2.3 丹參其他成分 丹參多酚酸（鹽）也是丹參中主要水溶性有效成分，能穿透血腦屏障。其抗腦損傷機制可能通過抑制小膠質細胞活化，抑制TLR4/NF-κB信號通路［25］。丹參乙酸鎂能明顯抑制腦缺血損傷神經細胞凋亡，其機制與抑制DADPH氧化酶（NOX）活性，減少H2O2的生成有關［26］。乳香的主要活性成分乳香酸具有抗炎、抗菌、抗腫瘤等作用［27］；沒藥具有抗腫瘤、抗微生物、抗炎、鎮痛等藥理作用［28］。但目前對于乳香、沒藥在抗腦缺血作用方面尚鮮有報道。

3 活絡效靈丹單體制劑的臨床應用研究

活絡效靈丹單體制劑臨床應用廣泛，如丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液、復方丹參注射液、注射用丹參多酚酸鹽、阿魏酸鈉注射液等，在治療腦缺血臨床試驗中均取得了一定療效。在研究方法上，定量檢測臨床實驗室指標的變化并結合臨床療效，能更客觀地反映臨床治療效果。部分研究是治療組在西醫常規治療基礎上，加予相應的單體制劑，其療效往往明顯優于西醫常規治療組，體現了單體制劑的明顯療效。在臨床機理方面，發現中藥單體制劑能調節血流動力學指標，減少血栓形成，調整脂質代謝，抑制炎癥反應，抑制細胞凋亡，改善神經功能缺損的恢復等。顧平等采用對照組常規治療（調控血壓、血糖、抗感染、曲克蘆丁），治療組采用丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液加常規治療，較之對照組，治療組血清超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平、白細胞介素-8（IL-8）含量降低，對照組有效率79.17%，治療組93.15%［29］。李中方等采用對照組阿司匹林腸溶片加常規治療（抗凝、抗血小板聚集以及降纖、維持水電解質平衡等），治療組采用復方丹參滴丸加常規治療，較之對照組，治療組卒中量表（NIHSS）評分顯著降低，生活質量量表（SF-36）顯著升高，對照組有效率為97.87%，治療組為 87.23%［30］。王光浩等［31］采用對照組丹參注射液加0.9%氯化鈉注射液，治療組采用阿魏酸鈉加0.9%氯化鈉注射液，較之對照組，治療組總膽固醇、甘油三酯、全血黏度、血漿黏度降低，阿魏酸鈉治療急性腦梗死的臨床療效優于丹參。文貴斌等在無對照組情況下，采用注射用丹參多酚酸鹽加常規治療腦缺血，取得了使外周血中凋亡分子Bcl-2的mRNA表達量及血清中腦源性神經營養因子（BDNF）、神經生長因子（NGF）、血管內皮生長因子（VEGF）、胰島素樣生長因子（IGF-1）mRNA 表達量顯著升高，BAX、Caspase-3的mRNA表達量以及血清中丙二醛（MDA）、8-羥基脫氧鳥苷酸（8-OHdG）、8-異前列腺素 F2α（8-ios-PGF2α）的含量顯著降低，臨床癥狀改善的效果［32］。徐英姿等采用對照組常規治療（抗血小板治療、調脂治療），治療組采用當歸注射液加常規治療，對照組有效率93.75%，治療組 75.00%［33］。

4 活絡效靈丹防治腦缺血存在的問題及研究思路

中醫學認為，腦缺血的發生涉及虛、瘀、痰、熱、風，其中瘀血內阻是關鍵，從“瘀”致“炎”是由中醫病機轉換為西醫炎癥病理機制的樞紐。治療時采用活血化瘀法阻止腦缺血-瘀血-炎癥-血栓-再缺血腦損傷的進程，有效改善腦缺血預后，降低病死率及病殘率［34］。活絡效靈丹作為活血化瘀代表方，其成方及其活性成分在抗脂質過氧化、抑制細胞凋亡、減輕腦組織炎癥反應等方面都有顯著的功效。研究表明，中藥復方的療效優勢很明顯，活絡效靈丹中的當歸、丹參也具有多靶點的作用優勢。為了此項研究更好地開展，筆者有如下想法，以期與各位學者交流。

4.1 活絡效靈丹組分的配比研究

活絡效靈丹歷史悠久，效果確切，其各組分配比變化有一定規律，適用于不同的病情證候。中藥配比變化是方劑作用變化的核心，為得到成分清晰、劑量明確和靶點特異的新復方制劑，今后應在整體藥物比例基礎之上開展單體成分的動物實驗研究，以組效關系為基礎，優化設計，從單體活性成分的機制研究中進一步優化復方配比，以顯著提高中藥復方的藥學質量，即減量不減效，促進中藥制劑現代化。

4.2 活絡效靈丹活性成分的靶向治療

活絡效靈丹的活性成分表現出抗脂質過氧化、抑制細胞凋亡、減輕炎癥反應、降低血腦屏障通透性、減輕腦水腫、促進微血管新生、改善能量代謝等多方面有益于防治腦缺血的藥理作用，在理論上印證了活絡效靈丹具有多靶點防治腦缺血作用的現代物質基礎。但以上實驗研究的結論并不能得出活絡效靈丹的主要成分的真正靶點，因為仔細閱讀這些文獻，實驗設計中并未嚴格使用陽性對照和陰性對照，作者得出的是相關關系，并非因果關系。也就是說，當前并沒有一個活絡效靈丹的單體成分有清晰的靶點，其藥理作用往往是單體藥效的終末表現。今后應有嚴格科學設計下得出靶點的定性研究，其次探究量-效關系規律，促進臨床有效經方內涵的現代化，為創新藥物和中醫治法治則的發展提供依據。

4.3 活絡效靈丹臨床預防腦缺血的新視角

《黃帝內經》提出“不治已病治未病，不治已亂治未亂”。目前諸多研究表明，活血化瘀中藥治療腦缺血療效肯定，但用其預防腦缺血的研究工作尚未發現。其實，古今醫案記載的預防性應用的個案比比皆是，只是缺乏系統性研究。根據中醫特色，開展活絡效靈丹預防腦缺血的研究以降低腦卒中的發病率尤其迫切。當前，完全可以在臨床上設計有腦動脈硬化、高血壓腦血管病史的中風高風險人群預防使用活絡效靈丹的隨機對照試驗，觀察其降低腦卒中的效果和副作用的風險和效益比，以便指導大規模臨床試驗。

4.4 活絡效靈丹基礎研究的新思路

有學者研究發現，當歸主要活性成分阿魏酸鈉在促進腦缺血再灌注后神經功能恢復的作用強于當歸，能有效減小腦梗死體積、控制腦含水量、改善腦水腫［35］，但臨床上在腦缺血急性期較少使用中藥單體制劑進行治療。活絡效靈丹復方的療效不容忽視，這是我們進行中醫藥研究的根本基礎，當務之急是真正找出該方中起效的單體和其作用靶點及有效劑量。拆方研究、有效成分研究、單體研究的目的是明確活絡效靈丹的有效組分、有效成分和單體成分的清晰靶點和有效劑量，為整方各組分協同作用奠定基礎，亦為復方配伍的研究埋下伏筆。這樣我們在弄清活絡效靈丹活性成分、特異靶點及最佳組分配比的同時，也可發展出臨床接受度更高的復方制劑。