血液透析相關(guān)并發(fā)癥的護理體會

馬 寧 陳金燕

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

血液透析是利用半透膜的原理，將患者的血液與透析液同時引入透析器的內(nèi)外室，在膜兩側(cè)呈反方向流動，利用溶質(zhì)的彌散，水的滲透和超濾作用，清除血液中的代謝廢物，同時透析液中的碳酸氫根、葡萄糖、電解質(zhì)等體內(nèi)所需物質(zhì)被補充到血液中，從而達到糾正電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)的目的，并排出體內(nèi)多余的水分[1]。隨著維持性血液透析的患者不斷增加與血液透析相關(guān)的并發(fā)癥也隨之而來，主要有低血壓，失衡綜合征，出血等。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，做好血液透析患者的護理起著舉足輕重的作用。

1 臨床資料

對我院進行的血液透析患者90例中，男性51例，女性39例，年齡19～88歲，平均年齡54歲，透析時間2個月～10年。其中慢性腎小球腎炎患者38例，糖尿病腎病患者39例，多囊腎患者7例，高血壓腎病患者6例。每人每周透析2～3次，每次3.5～4 h，通過對90例患者在血液透析前中后實施全方位的護理，84例患者未出現(xiàn)低血壓，失衡綜合征等嚴重并發(fā)癥。

2 血液透析前

2.1 情志護理：隨著科學(xué)的發(fā)展，人民生活水平的提高，社會保障的完善和慢性腎臟病發(fā)病率升高，越來越多的尿毒癥患者接受了利用長期血液透析的治療來維持生命。多數(shù)患者在開始進行透析時存在著恐懼的心理，甚至拒絕接受血液透析治療，嚴重影響透析治療效果。給患者進行健康教育，讓患者充分的做好透析前的準(zhǔn)備，積極配合治療，坦然面對，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 健康宣教：護士應(yīng)做好宣教工作，要加強對患者的健康宣教，向患者講解透析相關(guān)的知識，使患者積極配合工作。加強患者對內(nèi)瘺的重視，對新瘺患者宣教，告知患者避免術(shù)側(cè)肢體暴露在過熱或過冷的環(huán)境內(nèi)，衣袖寬松。術(shù)側(cè)肢體勿受壓，有利于肢體的血液回流。保持穿刺部位皮膚干燥清潔預(yù)防感染。每天對手術(shù)側(cè)肢體進行握拳或握軟球捏緊加壓，數(shù)1～10下再放松，重復(fù)5次，促進新瘺早日成熟。若局部出現(xiàn)滲血現(xiàn)象后，積極進行局部對癥處理，消除恐懼心理，使內(nèi)瘺恢復(fù)正常使用。對于已經(jīng)使用了一段時期的內(nèi)瘺，也應(yīng)加強保護。每次透析前用清水洗凈內(nèi)瘺側(cè)肢體，保持皮膚清潔，內(nèi)瘺側(cè)肢體不可以進行輸液、注射、采血等操作，以免因穿刺損傷、藥物刺激等導(dǎo)致靜脈炎和血栓的發(fā)生。另外，避免瘺側(cè)肢體血管受壓，睡覺時不向內(nèi)瘺側(cè)側(cè)臥，內(nèi)瘺側(cè)不提重物、戴手表、首飾等。

3 血液透析中

3.1 低血壓的預(yù)見性及護理：血液透析中低血壓的發(fā)生率為25%～55%。與患者是否有心血管疾病、透析中超濾量的多少等因素有關(guān)。血液透析中密切觀察生命體征變化是及時發(fā)現(xiàn)并防治低血壓的關(guān)鍵。實際臨床中觀察到患者打哈欠是最常見的臨床表現(xiàn)。除此以外還會有便意、腹痛、腰背酸痛，表現(xiàn)為休克等常見癥狀。嚴重者可出現(xiàn)昏厥，意識障礙。應(yīng)立即減慢血流量或暫停超濾，使患者采取抬高下肢并給予吸氧，給與一定量的液體回輸，必要時給予升壓藥，如仍不能緩解，應(yīng)立即停止透析。

3.2 失衡綜合征的預(yù)見性及護理：血液透析失衡綜合征是指在血液透析過程中或血液透析結(jié)束后數(shù)小時出現(xiàn)的以神經(jīng)系統(tǒng)為主的臨床癥狀，是血液透析的急性并發(fā)癥，輕者表現(xiàn)為頭痛，惡心、嘔吐、疲乏，重者伴有抽搐、震顫、煩躁不安、甚至昏迷，嚴重者危及患者生命。常見于腎衰竭患者尿素氮、肌酐等毒素很高尿毒癥癥狀明顯的情況，尤見于首次透析或誘導(dǎo)期的患者。輕度的失衡綜合征不需要終止透析，可通過降低血流速，改用單純超率，提高透析液鈉濃度等措施緩解。中度失衡綜合征應(yīng)立即停止透析進行搶救。主要護理措施有，讓患者保持良好的情緒，首次透析時避免使用大面積有效透析器透析，血流量應(yīng)減小，提高透析滲透濃度，采用高鈉透析液，對首次透析或易發(fā)生失衡綜合征者應(yīng)注意控制透析間期的體質(zhì)量增長，以免透時脫水過多、過快。透析中嚴密觀察病情，及時通知醫(yī)師。

3.3 肌肉痙攣的預(yù)見性及護理：血液透析患者在治療過程中肌肉痙攣發(fā)生率為5%～20%。發(fā)生的原因多與透析中低血壓，超濾過快、過多所致低血容量有關(guān)。一般發(fā)生在透析中后時間段。多見于足部、雙手指、腓腸肌和腹壁，典型者可持續(xù)10 min左右。對此并發(fā)癥護士應(yīng)在透析前充分掌握患者體質(zhì)量增加的情況，監(jiān)測血壓和透析液濃度，可適當(dāng)減少超濾量。給予患者補充左卡尼丁、維生素E。發(fā)生痙攣時可以輸注高張葡萄糖或高張生理鹽水，可使水從周圍組織中滲透性的轉(zhuǎn)移到血管腔中，幫助維持血容量，改善肌肉痙攣[2]。

3.4 穿刺點滲血的預(yù)見性及護理：患者在透析過程中常會有滲血的發(fā)生，要求患者在透析過程中盡量平臥，護士應(yīng)半小時巡視一次，隨時觀察穿刺針有無脫出，滲血，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。嚴重滲血的需要經(jīng)常更換穿刺部位避免滲血發(fā)生。

3.4.1 提高護士的穿刺技術(shù)：按時對護理人員進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高護理人員穿刺的技術(shù)。在使用內(nèi)瘺穿刺前要仔細評估患者的血管走向，通過觸摸感受血管的厚度、彈性、深淺以及內(nèi)瘺是否通暢。動靜脈穿刺點與吻合點之間的距離至少在3 cm以上[3]，不要定點穿刺。首次使用內(nèi)瘺通常建議患者在造瘺術(shù)后4周以上才可進行穿刺。

3.4.2 根據(jù)患者貧血程度以及凝血狀況及時通知醫(yī)師調(diào)整肝素等抗凝劑的用量。

3.5 凝血的預(yù)見性及護理：凝血的發(fā)生一般多為血流量過小，肝素用量不足，血流量欠佳或者患者處于高凝狀態(tài)所致。在透析過程中護士應(yīng)隨時巡視觀察管路及透析器的凝血狀態(tài)，以及透析機各種參數(shù)的變化范圍，及時采取措施保持循環(huán)管路的通暢。

4 血液透析后

4.1 血液透析結(jié)束后，應(yīng)緩慢回血，測血壓，如血壓正常，囑患者躺數(shù)分鐘再緩慢起來，防止體位性低血壓。將之前準(zhǔn)備好的無菌紗布卷輕放于穿刺點上方，待穿刺針拔出后，迅速合理用力按壓，用力均勻，以不滲血為宜。囑咐患者穿刺處避免接觸水、避免提重物、戴手表等。并且指導(dǎo)患者學(xué)會觀察內(nèi)瘺血管震顫和雜音是否正常。每天進行自我檢查。并且要注意衛(wèi)生，發(fā)現(xiàn)周圍紅腫，要及時處理。保持內(nèi)瘺通暢。

4.2 飲食指導(dǎo)：營養(yǎng)狀況是影響血液透析患者愈后重要的因素。透析患者要高蛋白、低磷、低鉀飲食。長期低鹽飲食會影響患者食欲，要提供多樣化及色、香、味俱全的飲食以增進食欲。含鉀高的食物，可引起高鉀血癥，對生命有危險不宜食用。如橘子、香蕉、高湯。增加蛋白質(zhì)的攝入量，控制鈉、鉀、磷的攝入，磷過高會引起甲狀旁腺激素分泌亢進和代謝性骨病。少吃含磷高的食物，主要有蛋黃、動物內(nèi)臟、花生、堅果。并且要少吃油炸、油膩的食物。

5 結(jié) 論

血液透析有效的治療急性和慢性腎功能衰竭的主要方法。在血液透析的治療過程中，各種各樣的并發(fā)癥困擾著血液透析患者，所以我們護理人員在臨床工作中，仔細觀察，根據(jù)患者不同的病因，及時采取相應(yīng)的預(yù)防護理措施，使得并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降。針對已經(jīng)發(fā)生的并發(fā)癥，及時給予相應(yīng)的對癥護理，減輕了患者的痛苦。另外，還應(yīng)多與患者溝通，因為患者更需要家庭和社會的理解和支持，做好血液透析的護理是治療維持性血液透析的關(guān)鍵。