雙鏡聯合微創手術與開腹手術對膽囊結石合并膽總管結石的療效對比研究

張曉威

（中國人民解放軍第三二一醫院，吉林 白城 137000）

膽囊結石合并膽總管結石是臨床常見外科疾病，一般治療方法為行開腹膽囊切除取石、膽管探查、T管引流術，但是該種手術方法創傷大、住院時間較長，術后恢復緩慢、易出現并發癥[1]。隨著醫療技術的不斷完善，采用最小的創傷取得最好的治療效果已經逐漸成為現代外科手術治療的目標，采用內鏡十二指腸切開（EST）聯合腹腔鏡膽囊切除術（LC）這一微創術治療本病，取得了良好的臨床效果[2]。為了進一步探討雙鏡聯合微創手術與開腹手術對膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效，筆者特作此次研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本次研究選取的92例膽囊結石合并膽總管結石患者均來自我院，病例選取時間2014年10月至2016年10月，將所有患者分為觀察組和對照組，每組47例。觀察組：男性23例，女性24例；平均年齡（39.1±7.6）歲。對照組：男性24例，女性23例；平均年齡（38.9±7.2）歲。兩組患者一般資料相比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：對照組采用傳統開腹手術治療，麻醉后，沿右肋緣下斜切開或右上腹經腹直肌縱行切開，順行或逆行切除膽囊，行膽管探查，切開膽總管取出結石，常規探查證實無膽管結石后，行T管引流。術后15～20 d行T管造影，造影顯示膽管下端無結石且膽管通暢，可拔出T引流管。觀察組采用雙鏡（EST+LC）微創手術治療。首先采取EST，協助患者取左側臥位，全麻或連續硬膜外麻醉后，將十二指腸鏡經口插入十二指腸降部，于降部后內側找到十二指腸大乳頭行膽胰管造影（ERCP），注入膽管內對比劑約10 mL，觀察膽囊及肝內外膽管的情況。待查明膽囊及膽總管內結石情況，退出導管留置導絲。插入人乳頭切開刀，切開乳頭12點處約1.5 cm，若乳頭開口過于狹窄，且伴有十二指腸乳頭旁憩室及膽管末端結石嵌頓時，改用針式切開刀；將取石籃小心越過膽總管結石后收緊，取出石塊，必要時用碎石器碎石后取出。造影確認無結石殘留后，用少量生理鹽水沖洗膽管，退出內鏡。采用EST后，禁食禁水24 h，給予補液、抑酸、抗感染等治療。若患者未出現膽道出血、胰腺炎等并發癥，待生命體征穩定，可于全麻下行LC。協助患者取仰臥位，抬高頭部及軀體右側，插入氣腹針促使氣腹產生。采用常規LC四孔技術，放入腹腔鏡檢查穿刺部位有無意外損傷出現，分別于劍突下、右肋緣下腋前線、鎖骨中線插入鞘管。調整合適體位，抓提膽囊壺腹部充分顯露膽囊三角區，小心分離膽囊管與膽囊動脈，以鈦夾鉗閉并切斷膽囊動脈后止血。理清膽囊管與肝總管、膽總管的關系后，鈦夾鉗閉膽囊管后離斷，于膽總管側留置鈦夾，保持術野清晰，觀察有無膽汁漏出、出血等；電切剝離膽囊，后自劍突下孔取石。常規放置引流管，經右腋前線孔位置引出結石。

1.3 觀察指標：比較兩組患者的手術時間、住院時間、術后胃腸功能恢復時間及術中出血量、術后鎮痛例數、并發癥發生率[3]。根據兩組患者出現胰腺炎、切口感染、幽門梗阻、膽道出血等并發癥的情況，評估兩組的并發癥發生率[4]。

1.4 統計學方法：采用SPSS19.0軟件進行數據的統計與分析，計量資料數據用（±s）表示，行t檢驗；采用的計數資料以[n（%）]表示，作χ2檢驗，P＜0.05表明有顯著差異性，具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的手術時間、住院時間、胃腸功能恢復時間及術中出血量比較：觀察組的手術時間、住院時間、胃腸功能恢復時間及術中出血量分別為（96.2±36.6）min、（5.0±2.1）d、（2.1±0.6）d、（31.6±4.4）mL。對照組的手術時間、住院時間、胃腸功能恢復時間及術中出血量分別為（（115.2±43.8）min、（13.3±6.1）d、（3.7±1.0）d、（79.1±7.9）mL。兩組間評分相比（t分別為2.292、8.820、9.406、36.012；P＜0.05）。觀察組手術時間、住院時間、胃腸功能恢復時間及術中出血量均明顯少于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組患者的術后鎮痛例數及并發癥發生率比較：觀察組的術后術后鎮痛例數及并發癥發生率均明顯低于對照組（P＜0.05）。術后，觀察組中，術后鎮痛例數5例（10.64%）；出現胰腺炎1例（10.64%），切口感染1例（10.64%），幽門梗阻1例（10.64%），膽道出血0例（10.64%），并發癥總發生率為6.38%。對照組中，術后鎮痛例數35例（74.47%）；出現胰腺炎1例（10.64%），切口感染4例（10.64%），幽門梗阻2例（10.64%），膽道出血1例（10.64%），并發癥總發生率為17.02%。

3 討 論

膽囊結石合并膽總管結石是臨床常見膽石癥，隨著年齡的增長而增加[5]。傳統開腹手術治術缺點明顯，其手術創傷大、術后恢復緩慢且殘石復發率比較高、并發癥較多，存在的風險比較大，患者術后疼痛明顯，住院時間及費用也相應增加，精神和經濟都承受巨大的壓力。隨著內鏡技術的發展進步及微創概念的提出，腹腔鏡與膽囊鏡聯合微創術，因其治療效果明顯，臨床應用逐漸增加[6]。雙鏡聯合微創手術的優點在于：盡可能的保留了膽道的生理功能；避免了因開腹而產生的痛苦；膽道損傷較小；膽總管下端狹窄情況明顯改善等。上述研究表明，經雙鏡聯合微創手術治療，患者手術過程縮短，住院時間減少，消化功能恢復速度加快，術中的出血量明顯減少，手術創傷降低，患者術后疼痛減輕，術后并發癥發生率降低。

綜上所述，給予膽囊結石合并膽總管結石患者雙鏡聯合微創手術治療，預后良好，臨床療效顯著，值得進一步推廣。