顯微手術治療高血壓性小腦出血的臨床療效分析

趙 林

（遼寧省鞍山市臺安縣恩良醫院，遼寧 鞍山 114100）

隨著人們生活水平及生活方式的改變，高血壓人群逐年上升，高血壓性小腦出血是高血壓引起的一種比較嚴重的疾病，約占高血壓性腦出血的十分之一，而且此疾病有逐漸年輕化的趨勢。因為小腦緊鄰腦干，而且后顱窩空間狹小，少量的出血就能壓迫四腦室和腦干引起梗阻性腦積水及腦干損傷。高血壓性小腦出血病情危重，發展迅速，往往在沒有明顯的先兆癥狀前突然加重，使病情出現無法逆轉的惡化，因此手術指征的選擇是提高臨床效果的必備條件[1]。我科從2014年1月至2016年12月通過顯微鏡下后顱窩開顱減壓小腦血腫清除術治療高血壓性小腦出血38例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我科從從2014年1月至2016年12月收治的高血壓性小腦出血患者共38例并。其中男性17例，女性21例；年齡49～81歲，平均年齡（59.4±12.7）歲。入院時所有患者收縮壓都高于140 mm Hg，既往有明確高血壓病史患者29例，合并糖尿病患者17例，合并心臟病患者13例。所有患者經CT確診為為小腦出血，單側小腦半球出血21例，小腦蚓部出血11例，雙側小腦出血6例，其中破入腦室者18例。入院時GCS評分：13～15分8例，9～13分16例，3～8分10例。臨床表現為突發頭暈、頭痛、惡心嘔吐、走路不穩25例，昏迷或進行性昏迷13例，其中術前自主呼吸消失者2例，瞳孔一側或雙側散大者11例。

1.2 手術方法：患者俯臥位于手術臺上，頭架固定頭部，按術前CT血腫位置選擇枕下正中或者旁正中入路，切開頭皮至顱骨，在枕骨鱗部用顱骨鉆鉆孔一枚，用咬骨鉗擴大骨窗直徑至5～6 cm，切開硬膜，選擇離血腫最近位置，顯微鏡下電凝切開小腦皮質進入血腫腔，仔細清除積血，找到并電凝出血動脈，沖洗液清涼后術區鋪止血紗布，用人工硬膜嚴密修補硬膜，對位縫合皮下組織及頭皮。術前腦干及四腦室受壓明顯、已形成腦疝的患者，可以咬去枕骨鱗部、枕骨大孔后緣及寰椎后弓進一步擴大骨窗，起到充分減壓的作用。血腫破入腦室的患者，可以從血腫破入腦室處或者小腦蚓部下方的脈絡膜處進入四腦室，用沖洗液多次沖洗，盡量將腦室內的血腫沖洗干凈，已保證腦脊液通路的暢通，減少術后腦積水的發生。如果術前患者病情危重，腦積水明顯，要先行側腦室引流術，再行后顱窩減壓，最快速度的降低顱內壓，以免延誤最佳的治療時機。術后腦室內積血仍較多的或者，可通過側腦室引流管注入尿激酶溶解積血，治療過程中要動態復查頭CT，待腦室內積血明顯減少、受壓解除，腦室系統無擴張后夾閉引流管24 h，觀察患者生命體征，并復查頭CT確定腦室系統無擴張后再拔出引流管。

2 結 果

所有患者均順利完成手術，術后腦脊液漏2例，顱內感染1例，死亡4例，1例死于惡性腦水腫，2例死于肺內感染，1例死于多器官功能衰竭。隨訪6個月以上，仍生存患者31例，根據Barthel評分標準100分7例，61～99分13例，41～60分8例，40分以下3例。

3 討 論

齒狀核是高血壓性小腦出血的好發部位，其供血來源主要是小腦上動脈，其次是小腦后下動脈[2]。高血壓性小腦出血后血腫直接或者繼發急性腦水腫壓迫腦干導致患者意識障礙，甚至造成枕骨大孔疝，還有一部分患者因為血腫直接堵塞或者血腫、腦水腫壓迫四腦室造成梗阻性腦積水，使患者病情急劇惡化失去手術機會，因此準確及時的清除小腦血腫能明顯降低腦干受壓所造成的病殘率和病死率[3]。本組研究中，所有患者經過手術都取得了很好的療效，雖然仍有不少殘疾及死亡病例，但經過長期隨訪，效果更加滿意。

2010年ASA制定的自發性腦出血指南認為小腦出血直徑大于3 cm，有腦干受壓或者腦積水表現的患者宜實施外科手術治療。但也有很多學者認為單純通過血腫的大小、有無腦干受壓及神經功能損害來決定是否手術是不明智的[4]。因此目前國內多數觀點認為幕下血腫直徑＞3 cm或者血腫量＞10 mL，患者有腦干受壓，四腦室受壓或者出血破入腦室造成梗阻性腦積水的患者需要手術治療[5]。而我們在臨床上也見過許多高血壓性小腦出血的老年患者，因腦萎縮嚴重，后顱窩代償良好，即使出血超過10 mL，神智仍清醒，生命體征平穩，經藥物治療后康復出院。而有些患者出血量不足10 mL，但顱內高壓嚴重，經過藥物治療無效死亡。本組研究中有4例患者出血量小于10 mL，但患者意識障礙程度較重，腦室擴大也比較明顯，我們選擇了手術治療。

根據本組研究我們主張①顯微手術對腦組織的損傷較小，早期清除血腫能降低腦干受壓及腦脊液循環障礙造成的神經損傷，因此應適當放寬手術指征。②手術指征要綜合考慮患者血腫和周圍水腫帶的總量，如果血腫和低密度水腫帶的總量大于10 mL或者直徑大于3 cm，腦干受壓或者有中度以上的梗阻性腦積水可以考慮手術治療。③密切觀察患者的意識障礙程度，如果能排出其他原因造成的意識障礙嚴重或者進行性加重，即使血腫量小于10 mL也應積極手術治療，相反如果GCS評分≥13分，患者無明顯意識障礙，即使血腫量大于10 mL，也暫且藥物治療。因此，高血壓性小腦出血手術指征的選擇要采用個體化原則，綜合考慮患者個體的出血量、出血位置、意識障礙程度、有無腦積水及神經功能損傷等靈活把握。