徐寒松教授運用黃芪治療消渴病臨證經驗

貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550025

消渴病是指因先天不足、飲食不節、情志失調、勞欲過度、外感六淫等原因導致燥熱偏盛、陰津不足，引起以多飲、多食、多尿、形體消瘦或尿有甜味為主要特征的病證[1]。消渴病在現代醫學中主要與糖尿病相關，是中老年人的常見病、多發病。徐寒松教授研讀古籍二十余載，對消渴病及其并發癥的臨床診治經驗頗豐，尤善“以補治消”，善用黃芪治療消渴，效果確切，筆者有幸跟師學習，現將其總結如下。

1 消渴病的病因病機

“消渴”之名始于《內經》，古籍中亦有“消”、“消中”、“消癉”等病名。對于本病的病因、病機，《內經》早已有明確的闡述。《素問·風論篇》曰：“風者，善行而數變……其熱也，則消肌肉。”論述外感六淫可生消渴。《素問·奇病論》云：“此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱……轉為消渴”；《素問·通評虛實論》亦提及：“凡治消癉……肥貴人，則膏粱之疾也”特別指出飲食不節、喜食甘美是導致消渴病產生的重要病因之一。《素問·陰陽別論》記載：“二陽結謂之消。”認為陽明氣結、燥熱在胃、耗傷陰液而致消渴。后有《諸病源候論》記載消渴“因少服五石諸丸散，積經年歲”而成，五石散乃壯陽之品，過食藥石、燥熱傷陰、虛陽亢烈，可“發為消渴”。……可見外感六淫、“數食甘美”、“二陽結”、“服五石諸丸散”皆可致消。在病機方面，金代劉河間總結前人經驗，推崇“三消”燥熱學說，提出“消渴、消中、腎消”三消者，“其燥熱一也”，強調消渴燥熱陰傷的基本病機；其后葉天士在《臨證指南》中亦有類似敘述“三消一癥……其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已”，是以明確其陰津虧虛、燥熱偏盛的觀點。綜觀各家學派，對于本病病機多認為是因肺、胃、腎臟腑功能失調，而致燥熱偏盛、陰津不足，并強調以陰虛為本，燥熱為標[2]。徐寒松教授在臨床診治過程中，認識到消渴病的發生發展與氣陰兩虛有著密切聯系。

1.1 消渴與陰虛 早有李東垣提出“津液不足，結而不潤，皆燥熱為病”，認為消渴為病乃燥熱蘊于胃腸，致使津液不足，陰虧血虛所成。朱丹溪亦有相同見解“人惟淫欲恣情，酒面無節……臟腑生熱，燥熱熾盛，津液干焦，渴飲水漿而不能自禁”，消渴諸癥皆因房勞不節、酒食無度而致臟腑生熱、燥熱熾盛、津液不足可見。故徐寒松教授總結認為，消渴者，病之初起，燥熱重陰傷輕，心火動而消上，移熱于肺，肺熱不布津，尚未傷及中、下焦，故見多飲水而少食；消中者，病之中期，燥熱陰傷并重，胃熱熾盛致胃陰耗傷，加之肺不布津使腸胃陰虛更甚，水谷無以腐熟、運化，故見多食而形瘦；腎消者，病之后期，陰傷重燥熱輕，消渴日久，內熱亢盛，傷及腎陰，陰津耗傷，蓄濁失精，故見形瘦、小便濁而有脂。因此，徐寒松教授認為消渴諸癥皆與陰津虛耗有關。

1.2 消渴與氣虛 《靈樞·五變》中載：“五臟皆柔弱者, 善病消癉。”先天稟賦不足，五臟羸弱，易病消渴，但五臟中其虛主責肺、脾、腎三臟。在肺，《靈樞·邪氣臟腑病形》中有言“肺脈微小為消癉”，肺氣虛則無力輸布津液，津液直下，故見溲多且頻；在脾，“脾脈微小為消癉”，脾氣虛而不能為胃行其津液，脾胃虛弱則不能消谷、運化，水谷精微過剩化生糖毒，直驅于下，可見尿多味甘，肌肉失于水谷精微所養，可見身體消瘦；在腎，“腎脈微小為消癉”，腎氣虛精血不足，虛火生擾心肺則煩渴多飲，腎虛致消，腎失開闔、固攝無權可見尿多而濁。此外，《諸病源候論》有記載:“渴利者, ……由少時服乳石，石熱盛時，房室過度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，燥則渴”。因此，徐寒松教授認為稟賦不足、飲食不節、藥石所傷、房勞過度、情志失調等均可導致人體臟腑氣虛虧耗，最終導致消渴的產生。

1.3 消渴與氣陰兩虛 消渴日久，燥熱傷陰，陰損氣耗，極易導致氣陰兩虛的產生。徐寒松教授認為氣陰兩虛是目前臨床消渴病發生發展中最重要的病機階段，消渴病者，虛火、濁瘀之邪蘊滯體內，耗傷陰津、阻滯氣血，使氣血不暢、痰瘀內結，久病必虛，虛者愈虛，終致氣陰兩虛；此外，亦有醫者見消渴陰虛熱盛之癥，誤用大隊清熱之品消其熱，故見氣陰兩虛之癥。因此臨床上常以益氣養陰、清熱生津為治療基本大法，用方多以黃芪為君，培補先、后天之本，強調其益氣養陰之功，獲得了顯著的臨床療效。

2 臨證經驗

黃芪古稱黃耆，又名棉芪、北芪，是豆科草本植物蒙古黃芪、膜莢黃芪的根。黃芪是臨床應用最為廣泛的中藥之一，始見于長沙馬王堆出土的《五十二病方》，迄今已有兩千多年的歷史。現代研究表明，黃芪具有調節血糖、改善胰島素抵抗、增強胰島素敏感性、調節機體免疫等功能；徐寒松教授通過體外實驗發現黃芪可通過改善內皮祖細胞的功能而發揮對消渴病并發血管損傷性疾病的保護作用[3-6]。黃芪，味甘，性微溫，歸肺、脾等經，《神農本草經》中將黃芪列為上品，記載“黃芪，味甘，微溫。主癰疽，久敗瘡，排膿，止痛……補虛”，有具有補氣固表、利水消腫、托毒排膿生肌等功效。故徐寒松教授臨床常用黃芪補氣扶正，病程初期正虛不甚，以祛邪為主輔以小劑量黃芪使正氣漸復，祛邪而退；病程中后期正氣愈虛，邪氣愈盛，重視以扶正為主運用大量黃芪以扶正制邪，阻止病情惡化加劇。

2.1 補氣固表 消渴病伴自汗、盜汗是消渴病患者最常出現的臨床癥狀之一，屬中醫學“汗證”范疇，在消渴病的各個階段均可出現。消渴多以虛證，臟腑損傷，耗傷氣陰，故出現營衛不和，衛外不固，腠理開闔失司可致汗出。黃芪配伍白術治療消渴病伴衛表不固自汗者，兩者相須為用，共補脾胃、固表止汗；黃芪還可配伍煅龍骨、煅牡蠣等用于治療表虛自汗較甚者，加強固澀斂汗之功；黃芪配伍生地、麥冬治療消渴病伴陰虛盜汗者，黃芪益氣固表，生地、麥冬滋陰生津，三藥合用標本兼治，療效顯著。

消渴病性疲乏是指消渴病者出現周身乏力、酸軟倦怠的不適癥狀，屬中醫學“虛勞”范疇，多在消渴病終末期出現。消渴日久，遷延失治，耗氣傷陰，臟腑氣血陰陽虧虛，發展為“虛勞”。大劑量黃芪配伍黨參、二冬治療消渴病性疲乏氣陰、氣血兩虛證者，黃芪、黨參相須增強療效、補氣生血，麥冬、天冬同用益胃生津，使氣陰充足，營血得生。

2.2 利水退腫 消渴病伴水腫是指消渴病患者出現頭面、眼瞼、四肢，甚至全身浮腫，屬中醫學“水腫”范疇。隨著消渴病程發展，燥熱傷津，陰損耗氣，氣化不利，水濕潴留；病程日久，脾腎衰敗，水液內停；臟腑功能失調，三焦水道不利，水液內停體內，皆發為“水腫”。徐寒松教授方以參芪地黃湯加減治療消渴病伴水腫，《醫學衷中參西錄·黃芪解》有言：“小便不利而腫脹者，可用之以利小便”，故以大劑量黃芪為君利水消腫、健脾益氣，黨參健脾益氣，茯苓淡滲利水泄濁，三藥合用益氣養陰、淡滲利水，佐以生地滋補腎陰、山藥補脾陰以滋腎陰，澤瀉、車前子補腎利水。全方補而不滯，寓瀉于補，相輔相成，升清攝精，水腫得消。

消渴病伴蛋白尿是消渴病病程進展至終末期最嚴重的并發癥之一，多見周身水腫、小便渾濁如脂膏，與現代醫學糖尿病腎病相關，中醫典籍中未有明確病名，對此的最早描述在《證治準繩》中“渴而便數有膏，為下消(經謂腎消)”。消渴病久，耗傷五臟，內熱耗氣，致氣陰虧虛，瘀濁內生；腎為封藏之本，五臟之精所藏，消渴日久，開闔失權，精氣下泄，可見“便數有膏”；脾為水谷精微化生之源，脾氣虧虛，清氣不升反降，精微下瀉故出現蛋白尿；脾腎虛衰，水失輸布以致水飲內停、泛濫肌膚，而成水腫；因此脾腎氣虛、水飲內停是產生消渴病伴蛋白尿的重要原因。徐寒松教授在臨床中亦重用黃芪，既可補益脾腎，又可利水消腫，治療消渴病伴蛋白尿甚有奇效。組方用藥：黃芪45 g，白術10 g，生地20 g，熟地20 g，山藥20 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，麥冬10 g，白茅根10 g。本方重用黃芪補虛、益氣兼以利水消腫，白術有燥濕利水、益氣健脾，二地通用滋陰補腎、補精益髓，山藥助白術健脾之功，茯苓、澤瀉利水泄濁，再以黃精滋腎補脾，白茅根養陰利水消腫，兩者相配，消腫不傷陰；諸藥合用，共奏補脾益腎、利水消腫之功。

2.3 托毒排膿生肌 消渴病發展至中后期易發生多種并發癥，因此在治療本病的同時，應積極防治并發癥。早有《金匱要略》提及：“尊榮人，骨弱而肌膚盛”；《圣濟總錄·消渴門》亦有：“消渴者……久不治，則經絡壅澀，留于肌肉，變為癰疽”；徐寒松教授認為，消渴病者，燥熱內結，營陰被灼，絡脈瘀阻，蘊毒成膿，則發為癰疽。本病陰虛為本、燥熱為標，燥熱除而營陰難復，故消渴并發癰疽者常久治難愈。徐寒松教授所用組方以黃芪桂枝五物湯為基礎加減：以黃芪補氣升陽、托毒生肌為要，使氣旺血行，毒祛絡通；輔以桂枝溫陽通脈、當歸養血活血、芍藥養血通痹；元參、生地滋陰，桃仁、紅花活血；生姜、大棗養血通絡。全方以大量補氣藥與少量活血藥同用，取黃芪托毒生肌、輔佐正氣之意，使氣旺血行，經脈通暢。

消渴目病是消渴病晚期的并發癥之一，病情危重者會導致消渴病患者不可逆轉的失明。《黃帝素問宣明論方》有言：“又如周身熱燥怫郁，故變為雀目或內障”。徐寒松教授認為“毒瘀損絡”是為消渴目病的關鍵病機，消渴久病，臟腑耗損，氣陰兩虛，精微化生過剩，津液輸布失常，內生之“毒”于內，“毒”淫機體，致使血行不暢，“瘀”從“毒”化，共損目絡，而成“雀目或內障”。以益氣解毒、活血化瘀為治療大法，徐寒松教授自擬方-通脈糖眼明膠囊治療消渴目病，方用黃芪、生地二者相使為用，益氣陰、解熱毒，三七活血止血，枸杞子、青葙子、女貞子三藥合用清肝明目治其標，具有早期預防、改善預后之功[7]。

3 小結

消渴病者，或因飲食不節耗傷氣陰，或因情志失調氣血不暢，或因疾病遷延日久，最終導致臟腑耗損，氣陰兩虛。徐寒松教授臨床中靈活配伍黃芪，達到補氣固表、利水消腫、托毒排膿生肌等功效，認為黃芪作為傳統中藥，來源廣泛、安全有效、平價親民，現代醫學中其多靶點治療的優勢也在不斷凸顯，在以辨證為依據的同時，也可適當參考黃芪現代藥理學作用，從而提高療效。