基于《王仲奇醫案》淺析王仲奇辨治郁證用藥經驗特色

安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230038

王仲奇(1881-1945)，近代新安醫家之巨擘，凡行醫40余年，精通內科雜病，名蜚杏林，后人將其臨證病歷編纂整理為《王仲奇醫案》，收錄醫案700余則[1]。郁證是指由情志不遂、氣機郁滯導致的情緒不寧、心情低落、胸腹脅肋部脹滿不舒，易怒易哭，自覺咽中如有物堵的病證，相當于現代醫學所言之憂郁癥、圍絕經期綜合征、神經官能癥、癔病等[2]。筆者對郁證的發生機制進行了闡述，并從經驗歸納、用藥特色兩方面剖析王仲奇辨治郁證的用藥經驗特色。

1 病因病機

《古今醫統大全·郁證》云：“郁為七情不舒……既郁之久，變病多端。”《丹溪心法·六郁》云：“氣血沖和，萬病不生……一有怫郁，諸病生焉。”指出郁證的關鍵為氣血怫郁[3]。郁證總因情志所傷，導致臟腑功能失調，氣機郁滯。七情過極或惱怒傷肝，肝氣郁結或憂思過度，肝脾氣結，健運失司，因而致病[4]。王仲奇認為，郁乃氣機結聚不散，故治當宣郁、調理樞機開闔，此即《內經》“木郁達之”的思想。《雜病源流犀燭》云：“諸郁，臟氣病也……更兼臟氣弱，故六郁之病生焉[5]。”患者素體虛弱，臟腑功能失調，易受情志影響而生郁。郁證病位在肝，與心、脾、腎關系密切，肝失疏泄，氣機逆亂，則臟氣失司，五臟不安。肝郁即可化火，火郁陰傷，心陰失養，腎陰亦枯而發陰虛火旺、心腎陰虛之證。氣郁化火，熱火擾心則心肝火旺，易怒易哭。木旺乘土，可致肝胃失和或肝脾失和；憂思傷脾，思則氣結，氣結則痰凝，脾被傷則生化無源，氣血虧虛，使心脾兩虛、心神失養[6]。王氏從肝入手，重視心、胃、膽，連系膈、咽，治療總以宣郁舒肝為主，調理氣機、舒肝和胃、養心安神、溫膽活絡，注重調攝精神，調整臟腑功能。

2 辨治特色

2.1 辛開苦降疏利氣機 《臨證指南醫案·郁證》云：“郁則氣滯，氣滯久則必化熱而不流……以苦辛涼潤宣通，不投燥熱斂澀呆補……”[7]。王氏仿葉天士治療郁證之法，用辛苦之品宣郁而調暢樞機，取意小陷胸湯，半夏辛溫燥濕，用以和胃化痰，黃連苦寒，能瀉郁熱，瓜蔞苦寒質潤，可清熱化痰，三者共奏辛開苦降之功。另以橘葉、綠萼梅疏肝理氣，旋覆花、杏仁、玉蘇子之類調暢肺氣，宣通氣機。

2.2 注重調節臟腑功能 郁證之病位在肝，肝喜條達，主疏泄，情志不遂則氣機郁滯，五臟不安。肝氣瘀滯，橫逆犯胃，胃失和降而致肝胃不和，出現噯氣、噫氣、納差等癥狀，王仲奇常以疏肝和胃法治之[8]。肝郁化火，火郁傷陰而致肝陽上亢，陰虛火旺，心失所養出現口干舌燥、眩暈耳鳴、夜寐難安等癥狀，王仲奇常以平肝潛陽，寧心安神之法治之。肝木旺易乘脾土，憂思亦傷脾，脾失健運而生痰涎；肝膽互為表里，在臟腑功能上聯系密切，肝失疏泄，膽郁痰擾，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治》云：“病痰飲者, 當以溫藥和之，”王氏亦慣用溫化之法如溫膽湯治療郁證出現的痰飲涎唾。

2.3 巧用經方輕清靈動 王仲奇繼承新安醫家用藥平淡輕靈的特點，用藥藥量小，常用綠萼梅、橘葉、薄荷、菊花等輕清之品，使藥方靈動活潑，富有生氣[9]。此外，王仲奇善取諸家之長，借鑒前人經方驗方，在治療郁證的時候常取意《傷寒論》半夏瀉心湯、小陷胸湯，《千金要方》溫膽湯，《金匱要略》甘麥大棗湯，《傅青主女科》易黃湯，《內科摘要》丹梔逍遙散等名家驗方。

3 用藥經驗

王氏臨證善用對藥，效如桴鼓，常用藥對有綠萼梅與橘葉、川黃連與法半夏、龍齒與紫貝齒、白蒺藜與甘菊花、茯苓與益智仁等。

3.1 綠萼梅與橘葉 綠萼梅又稱綠梅花，味酸澀、性平，入肝、胃、肺經，能疏肝解郁和中，醒脾理氣化痰。《百草鏡》言其能“開胃散郁, 助清陽之氣上升，生津止渴”，《飲片新參》亦云：“平肝和胃，止脘痛”，臨床常用以治療梅核氣，郁悶心煩，肝郁氣痛之證。國醫大師徐經世稱其為“解郁悅脾之要藥”，謂其調肝而不傷陰，醒脾而不嫌燥，兼有和胃降逆、行氣止痛之功[10]。橘葉辛苦平，質輕，歸肝經，能疏肝行氣、散結消腫，能助綠萼梅舒肝行氣、降郁和胃。

3.2 川黃連與法半夏 黃連與半夏的組合出自《傷寒論》半夏瀉心湯，黃連苦寒，清熱燥濕，瀉火解毒；半夏辛溫，歸脾、胃、肺經，《主治秘要》言其有“燥胃濕，化痰……除胸中痰涎”之效[11]，為溫化寒痰之要藥，法半夏同時具有調和脾胃的作用。胃喜潤而惡燥，以降為和，胃氣失調，則升降失司。半夏辛開，黃連苦降使氣機升降得復，燥熱得除，二者寒熱并存，半夏解黃連苦寒而不傷胃，黃連助半夏燥濕而不傷陰[12]，王仲奇常用之治療痰氣交阻之“咽塞作梗，如有物堵”之癥。

3.3 龍齒與紫貝齒 龍齒與紫貝齒搭配取意《裘笑梅婦科經驗》之二齒安神湯，紫貝齒又名文貝，味咸性平，入肝、心經，清熱平肝，鎮驚安神，是去怯之佳品，臨床常用于肝陽上亢、頭暈目眩、驚悸失眠。《飲片新參》言紫貝齒能“清心，平肝安神，治驚惕不眠。”青龍齒味甘澀，性涼，能鎮驚安神、除煩熱，是安魂定魄之良藥，對驚癇癲狂、身熱心煩、失眠多夢頗有佳效[13]，《藥性論》云龍齒能“鎮心，安魂魄”，王仲奇常用二者清肝鎮驚安神，治療夜寐或驚惕不安。

3.4 白蒺藜與甘菊花 白蒺藜即刺蒺藜，辛苦，微溫，主降泄，可疏肝經風邪，能平肝解郁、活血祛風、明目，常用于肝陽上亢之頭暈目眩癥[14]，《本草求真》謂其有“宣散肝經風邪”之功。菊花甘苦，微寒，歸肺、肝經，能散風清熱，平肝明目，《神農本草經》云：“主治風頭眩腫痛……目欲脫，淚出”之證[15]，二者常被用于肝旺之頭眼昏花、目花閃發、眩暈耳鳴。

3.5 茯苓與益智仁 茯苓甘淡，性平，能利水滲濕、健脾補中、寧心安神。益智仁辛溫，入脾、腎經，有溫脾固精縮尿止瀉、溫脾止瀉攝唾之效，《校注婦人良方》中縮泉丸用山藥、益智仁、天臺烏藥治膀胱虛寒之小便頻數、遺尿。二藥相伍，益智仁以溫澀為要，茯苓以補益滲利為主[16]，一澀一利，相互促進，相互制約，固腎健脾，縮小便而止泄瀉，王仲奇用兩者配伍治療女子郁證之帶下頻數。

4 小結

文章闡述郁證的發生機制，從經驗歸納、用藥特色兩方面剖析王仲奇辨治郁證的用藥經驗特色。王氏辨治郁證常從肝入手，調理氣機，調攝精神，調節臟腑功能，以綠萼梅、橘葉疏肝解郁；醒脾理氣和中；川黃連、法半夏治療痰氣交阻證；龍齒、紫貝齒清肝鎮驚安神；白蒺藜、甘菊花治療肝木旺盛之頭眼昏花、目花閃發、眩暈耳鳴，茯苓、益智仁治療郁證帶下頻數，用藥輕清靈動，效如桴鼓。深入探析王仲奇辨治郁證用藥經驗特色，為中醫診治郁證提供了有效方案，拓展了臨證治郁思路，能一定程度提高臨床辨治郁證的能力。