良性陣發性位置性眩暈

王菲

（中國醫科大學附屬第一醫院耳鼻咽喉科，沈陽 110001）

良性陣發性位置性眩暈（BPPV）俗稱耳石癥，表現為因頭位改變誘發的、短暫旋轉性眩暈為主要特征的眩暈。耳石癥為良性疾病，不容易造成很嚴重的并發癥。陣發性就是眩暈時間短，一般都≤1 min。位置性是說它跟位置變化有關系，經常是患者一起床，一躺下，或者躺著一翻身眩暈了。該病發病率較高，可由于過去認識不足，人們往往將該病誤認為神經內科疾病，給予不對癥的治療，延誤病情。經過國內外近幾十年的研究，近些年大家對本病認識才逐漸清晰。耳石癥是導致眩暈的第一大疾病群，幾乎占眩暈人群的1/3，中老年女性患者居多。

1 病因

內耳除了有聽覺作用外，還是一個維持平衡的器官，我們稱之為前庭，包括球囊、橢圓囊和三個半規管，其中還包含了形狀像石頭的碳酸鈣結晶（我們稱之為耳石），非常微小，但是功能強大，我們就是通過耳石感受速度感，平衡感以及空間感，比如汽車的加減速及電梯的升降。正常人耳石位于內耳的橢圓囊和球囊的囊斑上，當各種原因導致部分耳石脫落，掉進了半規管內，如再發生頭位變動，引起耳石移動，并因此引發半規管內液體的流動，刺激半規管的毛細胞，就會引起短暫的旋轉性眩暈，甚至惡心、嘔吐。

耳石的脫落可以為原發性的，也可以是繼發性的，如因暴力沖擊后，或是老化脫落，也可繼發于梅尼埃病、前庭神經炎、突發性耳聾、維生素D缺乏癥等疾病。

2 分型及機制

按照耳石進入半規管的位置分類：①后半規管耳石癥，當頭向后屈或向后臥位時，耳石易進入后半規管，也是最常累及的半規管，約占總發病率的80%～90%；②水平半規管耳石癥，當側臥時耳石易入水平半規管，發病率約為10%；③由于向后臥位時，前半規管的入口高于橢圓囊平衡斑，故耳石不易進入，所以前半規管的耳石病發病率極低，僅占2%。還有一少部分患者可以為混合型BPPV。按照耳石在內耳黏附的位置分為管石型和壺腹嵴頂型，管石型是BPPV最常見的分類。

3 臨床表現

BPPV最主要的臨床表現有如下幾點。①特定頭位改變而誘發的陣發性短暫眩暈；②每次眩暈持續時間一般≤1 min；③常伴有視物旋轉的主訴；④部分患者有一定的潛伏期，一般頭位改變數秒后才出現癥狀；⑤有適應性或易疲勞性，即反復轉到刺激位置眩暈程度會減弱；⑥間歇期可無任何不適，一般不會有意識喪失，無肢體麻木無力，說話清楚，思維清晰；⑦有一定的自愈性，病情可在數周或數月內自行緩解，恢復期可無明顯視物旋轉，但可有頭重腳輕及飄浮感等后遺癥狀，少數人可延續到數年，目前有研究表明后遺癥狀長短可能與自身焦慮及抑郁狀態及人格特征等呈一定的相關性。

出現上述癥狀，就可能患上了耳石癥，但最終確診并明確耳石的部位，還要經過嚴格的相關檢查。

耳石脫落的位置不同，可表現出不同方向的眼震，這是進行耳石定位的依據。后半規管耳石癥的臨床表現：后仰躺下以及坐起時眩暈，如在口腔科的治療床上躺著，或者低頭洗頭時會出現眩暈，而且患者往往會有晨起眩暈較重，隨后可緩解的主訴，耳石癥查體會發現順時針或逆時針扭轉性眼震。水平半規管的耳石癥的臨床表現：通常表現為躺在床上向左右翻身時都會眩暈，但向其中一側翻身時更重，當睜眼后出現眼前快速旋轉，比后半規管BPPV的眩暈、嘔吐更重；查體會發現患者變換體位后出現水平性眼震，向一側翻身眼震幅度大，向另一側眼震幅度小。

4 檢查

診斷BPPV的金標準是變位試驗。介紹常用的Dix-Hallpike和滾轉試驗(Roll-test)。試驗中給予患者的角度和加速度是試驗準確與否的關鍵。

4.1 Dix-Hallpike試驗 確定后半規管或前半規管BPPV常用的方法。患者坐于檢查床上，檢查者位于患者后方或前方，雙手把持其頭部，向左或者右轉45°，保持此體位不變，迅速將體位改為仰臥位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30°，由于眩暈和眼震的出現存在潛伏期，檢查時本體位需保持30 s,此時耳石癥的患者會出現視物天旋地轉的感覺，一般時間在幾秒到幾十秒之間，一般≤1 min，并可以觀察到患者出現向地性眼震，眼震消失，暈感隨之消失。

4.2 滾轉試驗 確定水平半規管BPPV常用的方法。向大地方向的眼震稱為向地性眼震，向天空方向的眼震為背地性眼震。患者平臥于檢查床上，頭下放枕頭，向左側或者右側快速轉頭，此時耳石癥患者會出現視物旋轉或快速移動、 惡心、嘔吐等癥狀，并可觀察到向地性或背地性眼震，一般持續數秒到幾分鐘，眼震消失，暈感也隨之消失。需要注意每個位置均要觀察眼震＞30 s，每側分別進行2次，注意觀察眼震的方向準確判斷出耳石癥的側別，才能準確的給出治療方案。

5 診斷及鑒別診斷

耳石癥的診斷既要結合上述的臨床癥狀也要結合相關的變位試驗，才能給出較合理的診斷。但在臨床中我們也經常遇到一些癥狀和眼震變化均不符合典型耳石癥的患者，對于這部分患者我們要提高警惕，注意鑒別診斷：如果我們給予幾次的復位治療后明顯好轉且眼震消失或減輕，可以確診；但如果經過多次復位治療后仍不見好轉的患者，我們要提高警惕，是否為其他類型的位置性眩暈(如前庭陣發癥、前庭性偏頭痛等)，尤其要注意與中樞性位置性眩暈的鑒別，以免延誤病情及治療。

臨床中我們要注意詳細詢問病史長短，遇見臨床中病史超過1個月的患者，主訴最開始視物旋轉的癥狀，隨后該癥狀消失，出現頭重較輕，頭暈的癥狀，查體確未發現陽性體征，且除外其他外周性眩暈及中樞性眩暈，那么我們可以考慮這些患者可能是耳石癥的后遺癥狀，可囑其此癥狀可能是耳石癥的正常反應，不必過分擔憂，一般持續1個月左右就會消失，可口服藥物緩解病情，隨診觀察。

6 治療

良性陣發性位置性眩暈的治療主要依靠手法復位，其次可以配合藥物輔助治療、前庭康復和手術治療。

6.1 手法復位 手法復位的目標是將脫落的耳石復位至原先所在位置。成功治療取決于正確判斷患側，以及耳石癥的類型。因為后半規管的內徑比水平半規管大，所以臨床上后半規管的復位成功率要高于水平半規管耳石癥。臨床最常用的耳石復位法：Epley耳石復位法和Barbecue翻滾耳石復位法。如果不具備復位條件的社區醫院，且高度懷疑耳石癥的患者，可先囑其保持健側臥位，枕頭墊高，減少頭部轉動的機會以及盡量減慢頭部移動的速度，以減輕患者的痛苦，減少陣發性眩暈的發作，待有條件后可以轉診具有一定診斷及治療能力的大型醫院診治。

6.2 藥物治療 藥物治療是輔助治療，主要是抑制前庭反應及減輕眩暈引發的嘔吐。桂利嗪或氟桂利嗪等有一定效果，也可加服血管擴張劑及西地泮類藥物，也可口服金納多和敏使朗，但是建議前庭抑制劑不要使用＞72 h，如使用時間過長，可增加后期前庭失代償的癥狀，不利于前庭的恢復。

6.3 手術治療 如上述療法無效，且影響生活工作質量者，可行后壺腹神經切斷術、半規管阻塞術、4%利多卡因和鏈霉素鼓室內注射等，臨床上極少采用。