癌性疼痛證治體會*

范鐵兵 楊志旭

（1.中國中醫科學院，北京 100700；2.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091）

癌性疼痛是癌癥患者最常見的并發癥，早期癌癥患者中發病率約為15%，中晚期癌癥患者中發病率高達60%～90%，其中70%以疼痛為主要癥狀，嚴重影響患者的生活質量［1-2］。臨床主要采用“三階梯藥物止痛法”治療癌性疼痛，鎮痛效果較確切，但存在藥物依賴性強、成癮性大、難以降階梯用藥等局限性［3-4］。中醫藥治療癌性疼痛具有方法豐富、療效較好、副作用小等優勢［5］。筆者運用中藥治療癌性疼痛取得了較滿意的療效，現將體會簡述如下。

1 病因病機

中醫學無“癌性疼痛”的病名，但有相關癥狀描述記載。《素問·玉機真藏論》云“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內痛引肩項，期一月死，真藏見，乃予之期日”。該描述與晚期肺癌疼痛及預后相似。《肘后備急方》云“治痤暴癥，腹中有物如石，痛如刺，晝夜啼呼，不治之，百日死”，該記載與重度癌性疼痛相似，嚴重影響生活質量。中醫學認為“癌性疼痛”屬于“痛證”范疇，病因可見于六淫邪毒、飲食失調、七情內傷及正氣虧虛，基本病機為“不通則通”和“不榮則痛”［6-7］。 多數醫家亦認為不通則痛、不榮則痛是癌性疼痛的基本病機［8-12］，尚有醫家從寒論治［13］。不通則痛是外感邪毒、氣滯、痰阻、血瘀等致經脈閉阻不通，陰陽之氣相搏，氣血逆亂，攻沖經脈而出現疼痛［14］。誠如《丹溪心法》云“痰因氣滯而聚，既聚則礙其路，道不得運，故痛作也”。《醫醇賸義·諸痛》云“人之一身，自頂至踵，皆有痛病。其始也，或因于風，或因于寒，或因于火，或因于氣，病各不同，而其氣凝血滯則一也”。《臨證指南醫案》云“積傷入絡，氣血皆瘀，則流行失司，所謂痛則不通也”。針對癌性疼痛而言，各種致病因素作用于機體，久居體內，由氣及血，由血入絡，氣血津液運行失常而發為癌腫，癌腫亦影響氣血津液的正常運行，加重氣滯、血瘀、痰凝，形成惡性循環，發為疼痛。不榮則痛是各種原因導致的氣、血、陰、陽虛損，使臟腑、經脈失于溫煦、滋潤、濡養而發生的疼痛［14］。誠如《素問·舉痛論》云“脈泣則血虛，血虛則痛”。針對癌性疼痛而言，癌腫日久，耗損氣血，氣血虧虛，不能濡養臟腑、經絡、四肢百骸而產生疼痛。

筆者認為，癌性疼痛的主要病機除“不通則痛”“不榮則痛”以外，尚應包括“諸痛屬心”。《素問·至真要大論》云“諸痛癢瘡，皆屬于心”。唐·王冰對此注解云“心寂則痛微，心躁則痛甚，百端之起，皆自心生，痛癢瘡瘍，生于心也”。這表明疼痛的產生與心密切相關，為“諸痛”從心論治奠定了理論基礎［14］。心與癌性疼痛的密切關系與心主神明、主血脈密不可分。誠如《素問·靈蘭秘典論》云“心者，君主之官，神明出焉……主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形大傷”。從現代醫學角度來分析心與癌性疼痛之間的關系，除器質性疼痛外，尚含有心因性疼痛，即心理因素能夠誘發或加重疼痛，其機制可能與周圍和中樞神經敏化有關［15］。在癌性疼痛的生病過程中，不通則痛、不榮則痛及諸痛屬心多同時出現，但根據患者的個體性，存在不同的側重點。

2 治則治法

基于癌性疼痛“不通則痛、不榮則痛、諸痛屬心”的主要病機，針對不通則痛，以通絡止痛；針對不榮則通，以益氣養血；針對諸痛屬心，以寧心安神。不通則痛應著眼于“通”字，寒凝經脈者，溫陽祛寒以通；血瘀阻滯者，活血化瘀以通；痰濁凝滯者，祛痰化濁以通；氣機阻滯者，理氣行氣以通。不榮則痛著眼于“榮”字，陽氣虧虛者，溫陽益氣以榮；陰血不足者，滋陰養血以榮。諸痛屬心著眼于“心”字，重在寧心安神。不通已通，不榮已榮，心寧神安，則諸痛自除。因此，筆者認為癌性疼痛的治則治法為“益氣養血，寧心安神，通絡止痛”。

3 基礎方劑

筆者遵循“方隨法立，藥從方出”的原則，結合首屆國醫大師郭子光教授在久病入絡學說指導下創立的通絡方［16］及臨床實踐，創制了治療癌性疼痛的基礎方，即自擬扶正通絡湯。藥物組成：黃芪30～60 g，當歸10～15 g，生地黃 10～15 g，陳皮 10～15 g，清半夏 10～15 g，瓜蔞 15 g，延胡索 10～30 g，全蝎 6～10 g，地龍 10～20 g，僵蠶 15 g，白花蛇舌草 15～30 g，酸棗仁 10～20 g，柴胡6～15 g，珍珠母 15～30 g。方中黃芪補益肺脾，促進氣血生化。當歸專入血分，功善養血活血。生地黃養陰生津，補腎填髓，兼能清熱涼血。黃芪、當歸、生地黃配伍，系三才湯化裁成來，重在補氣、養血、生津［17］。清半夏燥濕化痰，瓜蔞清熱化痰，陳皮健脾理氣化痰，三藥相合，祛痰通絡之功顯著增強。全蝎、地龍、僵蠶均為蟲類藥，其走竄通絡之功尤佳，配以延胡索活血止痛，止痛效果顯著。白花蛇舌草清熱解毒，消癰散結，利尿除濕。酸棗仁養心安神，柴胡和解少陽，珍珠母重鎮安神，三藥配伍以寧心安神。全方配伍，功善益氣養血、寧心安神、通絡止痛。

隨癥加減：伴食少納呆者，加焦三仙30～60 g，木香 10 g，健胃消食；伴大便溏稀者，加砂仁 6～10 g，炒白術15～30 g，滲濕止瀉；伴大便秘結者，加枳實10～15 g，生白術 15～30 g，通腑導滯；伴肝氣郁結者，加佛手 10～15 g，玫瑰花 6～12 g，疏肝解郁；伴失眠多夢者，加首烏藤 15～30 g，合歡皮 10～15 g，安神助眠；伴陰虛內熱者，加地骨皮 10～15 g，知母 15～30 g，滋陰清熱；伴陽虛惡寒者，加制附子 6～15 g，干姜 3～10 g，溫陽散寒。

4 病案舉例

患某，女性，57歲，2017年7月因會陰部不適到某醫院就診，經檢查高度懷疑宮頸癌，建議到專科醫院進一步完善檢查。隨即患者到某專科醫院檢查，經查確診宮頸癌Ⅳb期，無法行手術治療，采用放化療相結合的方式進行治療。系統放化療5個多月后，因血小板、白細胞明顯降低，予升白針及升血小板針20余次注射，但未見明顯效果。于2018年2月13日遵醫囑回家調養。3月初繼續到該醫院注射升白針及升血小板針10余次，無效后回家調養。3月下旬因癌性疼痛就診于該院疼痛科，給予口服布洛芬緩釋片治療，并要求定期復查血常規，監測白細胞及血小板水平，待恢復正常后再次行放化療。2018年6月初疼痛加重，按“三階梯藥物止痛法”遵醫囑將止痛藥升階梯為洛芬待因緩釋片，每12小時1次，每次3片口服，止痛效果尚可。6月21日因右側脅肋部及腰部癌性疼痛再次出現，遵醫囑將止痛藥升階梯為鹽酸羥考酮控釋片，患者僅服用2次后，因嚴重便秘（服用緩瀉藥后大便仍難以排出）而恢復口服洛芬待因緩釋片，每12小時1次，每次3片，但仍有明顯疼痛。故6月24日主因“右側脅肋部及腰部疼痛4個月，加重2周”前來就診。自訴24 h右側脅肋部及腰部均有疼痛，彎腰后直腰、低頭前傾、平臥起床疼痛加重。刻下：患者痛苦面容，行走緩慢，心緒低落，語聲低微，面色無華，眼瞼蒼白，食少納呆，睡眠欠佳，二便可，舌淡胖，苔白微膩，脈細弱。血常規：PLT 58×109/L，WBC 3.32×109/L，HB 82 g/L。 PET-CT 示：第 8 胸椎及右側第8肋骨頭溶骨性骨質破壞，伴代謝增高，考慮轉移。結合患者現病史及臨床表現，診斷為：癌性疼痛，氣血虧虛，心神不寧，痰瘀互結證。治以益氣養血、寧心安神、通絡止痛。處方：自擬扶正通絡湯加減。藥物組成：黃芪 30 g，黨參 10 g，當歸 12 g，生地黃 10 g，陳皮 12 g，清半夏 102 g，瓜蔞 15 g，延胡索 15 g，全蝎 6 g，地龍10 g，僵蠶 15 g，白花蛇舌草 30 g，酸棗仁 10 g，柴胡 6 g，珍珠母 15 g，焦三仙 30 g，茯苓 15 g，生白術 15 g，阿膠 6 g（烊化），炙甘草 6 g。 7劑，水煎至 400 mL，早晚分服。7月1日復診，患者自訴疼痛明顯減輕，食量較前增加，PLT 67×109/L，WBC 3.65×109/L，HB 94 g/L。 考慮藥已奏效，守方應用，在上方基礎上加減，每7日調整處方，續服21劑，疼痛程度顯著降低，但仍為24 h持續性疼痛，食量如常，并將洛芬待因減量至每12小時1次，每次2片。以基礎方加減，續服14劑，24 h內疼痛由持續性轉為間斷性疼痛，患者體重較前增加1 kg，PLT 92×109/L，WBC 3.83×109/L，HB 110 g/L。患者自覺良好，無特殊不適，門診隨診治療。

按：患者平日自覺體健，疏于檢查，確診即為宮頸癌Ⅳb期，喪失手術治療機會。考慮多種致病因素作用于機體日久，發為癌腫，患者出現右側脅肋部及腰部疼痛，部位固定，按之痛劇，頑固難愈，口服止痛藥后仍感疼痛，考慮久病入絡，診斷為癌性疼痛。結合患者面色無華，語聲低微，眼瞼蒼白，食少納呆，脈細弱，PLT 58×109/L，WBC 3.32×109/L，HB 82 g/L 為氣血虧虛之證；心緒低落，睡眠欠佳，為心神不寧之證；疼痛部位固定，痛勢劇烈，考慮為血瘀之證；舌淡胖，苔白膩，考慮為痰濁內盛之證。綜合分析，診斷為癌性疼痛，氣血虧虛，心神不寧，痰瘀互結證。方中黃芪、黨參、炒白術、茯苓、炙甘草相合，益氣健脾，安中補虛。生地黃、當歸、阿膠，滋陰養血生津。焦三仙消食開胃，化積除滯。酸棗仁、柴胡、珍珠母，疏肝解郁，寧心安神。清半夏燥濕化痰，瓜蔞清熱化痰，陳皮健脾理氣化痰，3藥相合，祛痰通絡之功顯著增強。全蝎、地龍、僵蠶為國醫大師郭子光創立之通絡方，配以延胡索，功善通絡止痛。白花蛇舌草清熱解毒，消癰散結。全方配伍，功奏益氣養血、寧心安神、通絡止痛之功，故能顯著減輕疼痛程度，縮短疼痛持續時間，減少止痛藥用量。

5 結 語

筆者認為，癌性疼痛以不通則痛、不榮則痛、諸痛屬心為主要病機，以益氣養血，寧心安神，通絡止痛為治則治法，以自擬扶正通絡湯為基礎方，能夠取得較滿意的臨床療效。今后，將采用隨機對照研究方法，對該方治療癌性疼痛的效果及作用機制進行深入探討，以期為臨床提供具有循證價值的治療方案。