氣機逆亂在急性呼吸窘迫綜合征發病中的作用辨析*

范開亮 謝 娜 李洪雷 田正云 劉 茜 侯 杰

（山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種急性發作的肺損傷，表現為肺血管通透性增加，導致廣泛肺水腫，致使肺的氣體交換能力及順應性下降，從而出現急性低氧血癥［1］。從中醫學角度來講，ARDS的病機為邪氣犯肺，致使肺氣機逆亂、升降失司，導致水濕、痰濁、瘀血、火毒等諸邪聚生，進一步加重了肺的氣機逆亂；臨床表現為喘促氣急、高熱神昏等。

1 ARDS病因與發病機制

ARDS的發生是連續的病理生理過程，是多器官功能障礙綜合征（MODS）在肺部的表現［2］。 ARDS 病因分為直接性損傷病因及間接性損傷病因。直接損傷病因包括嚴重肺部感染、SARS病毒感染、吸入性肺損傷、肺挫傷、彌漫性肺炎等；間接損傷病因包括膿毒癥、彌散性血管內凝血、體外循環、中毒、燒傷、重癥胰腺炎、嚴重的非胸部創傷、肺栓塞以及妊娠并發癥等［3-4］。以上各種致病因素作用于機體，導致肺部發生急性炎癥反應，使得肺順應性降低，肺泡及血管內皮細胞通透性升高，發生急性肺水腫，肺泡塌陷，肺容積減少；炎癥反應亦會導致凝血亢進，致使肺血栓形成，血流減少，通氣/血流比值升高，產生低氧血癥［5］。

2 ARDS的中醫病機

肺主氣司呼吸，為水上之源，主宣發肅降。ARDS的發生與肺的生理功能失常密切相關。肺失宣降，治節失司，則氣機逆亂，全身受累，影響全身臟腑之氣。孔立教授［6］認為全身炎癥反應綜合征（SIRS）的根本病機在于氣機逆亂，氣機紊亂肺當先受累。氣機即臟腑的功能，氣機逆亂則臟腑功能失調。肺主宣發肅降，肺失肅降，氣機上逆，則發為咳嗽氣喘、胸悶氣急不得臥；肺失宣發，升舉無力，則表現為乏力倦怠氣急。

2.1 氣機逆亂始于肺 肺為華蓋，且為嬌臟，最易感受外邪，肺主氣司呼吸，朝百脈主治節，主宣發肅降通調水道。肺主氣的生成，肺通過呼吸納入清氣與營氣相結合形成宗氣，灌注全身經脈，肺有節律的一呼一吸對全身的氣機起到調節的作用，肺氣的基本運動形式是宣發肅降。

外邪內侵，首先犯肺，致使肺失宣降，氣機逆亂；升降出入失常，肺氣閉塞不通，表現為憋喘氣急、呼吸窘迫等。肺主行水，肺為水上之源，如霧露之蓋滋養全身，調節津液輸布運行以及排泄，肺氣機逆亂，宣降功能失調，則通調水道功能障礙，導致津液不能布散全身，停留胸中，聚液成痰，發為痰飲，導致肺水腫，從而進一步阻塞氣機，影響氣機升降，發為ARDS。同時肺氣機逆亂，主治節作用亦受到影響，致使血液循環不暢，不能濡養臟腑經脈，導致機體缺氧，表現為頑固性的低氧血癥［7］。

2.2 氣機逆亂聚生諸邪 肺主一身之氣，臟腑氣機逆亂最易犯肺，肺氣不暢，則聚生水濕、痰濁、血瘀、火毒等諸邪，病理產物累積傷肺，進一步損傷肺氣，影響氣機［8］。 1）水濕：肺氣機逆亂，氣失統攝，肺失宣降，不能通調水道［9］。氣機逆亂，則肺失宣降，致水液輸布、排泄障礙，肺失宣發則水谷精微無法濡養上焦臟腑及皮毛腠里，病在上焦，水濕失于運化，停于胸脅，溢出脈外。2）痰濁：氣機逆亂，氣機不暢郁于中焦，水液不化，輸布障礙可凝練為痰飲，運化不利則滋生痰濁，痰飲困于中焦，進而影響中焦，則氣生乏源，氣機升降失司，影響氣機的產生與運動。3）血瘀：氣為血之帥，氣機逆亂，肺氣失司，氣不能推動血的運行，耗氣動血，影響血運，血運不暢則瘀血內停于肺，進一步加重氣機逆亂。4）火毒：肺氣不利，早期升多降少，易化火生毒，灼傷肺液，熱毒壅滯于肺，則加重氣機紊亂，形成惡性循環。如ARDS得不到及時控制，則出現肺氣虛損難以糾正，元陰元陽俱脫，從而引起喘脫危證。

2.3 氣機逆亂與五臟六腑密切相關 ARDS中肺為主病之臟，主因邪壅于肺，宣降失司所致，但與五臟六腑的關系密不可分。肺失肅降，則水道不能通調，水液不能下輸膀胱，聚而生痰，痰瘀心脈，導致心血瘀阻，從而加重咳喘氣短。同樣，脾胃運化失職，腎不納氣，反作用于肺，亦致ARDS遷延難愈。肺與大腸相表里、痰熱阻肺、肺氣不降，勢必影響大腸傳導，致腑實熱結，出現便秘、腹脹痞滿等；而燥熱內阻、腑氣不通，又迫濁氣上逆，加重肺氣壅塞，最終導致肺壅腸閉，形成惡性循環［10］。因此ARDS治療過程中，必須注意肺與各臟的關系，以防肺及他臟之間相互影響，引發多臟器功能衰竭，方可取得良好效果［11］。

3 中醫辨證治療ARDS

ARDS發病急、進展快，所以在及早干預，積極治療原發病的同時，結合中醫理論進行辨證論治，制定出全面合理的治療方案，以期改善患者愈后。ARDS的基本病機是全身氣機紊亂，而水濕、痰濁、血瘀、火毒等為氣機紊亂的病理產物，同時又對肺產生損傷，引發氣機逆亂，因此治療ARDS則應阻斷這一病理環節［12］。

“治病求其本，調理氣機是治療ARDS的關鍵所在”的觀點在孔立教授的氣機逆亂理論中也有體現。維持肺臟陰陽平衡，臟氣不至于偏勝，應用升降散調理氣機，方能使得氣機升降調和。中焦為升降之樞，病理轉化之樞，中焦旺盛，則氣機調暢，病情可得轉化。同時在治療中應重視下焦大腸與肺的關系，肺失肅降則大腸傳導失司，腑氣不通則加重本病，通大腸而行肺氣，腑通則上壅之痰得瀉，邪出病愈，屬病在臟則治其腑，收效甚好。三焦同治，為調理氣機，治病求其本之生動體現。

升降散具有調暢氣機、升清降濁之功效，并加用半夏瀉心湯理中焦之氣，大承氣湯通下焦壅滯，三方化裁成“調中升降散”一方，廣泛運用于臨床治療ARDS。升降散出自明代龔廷賢《萬病回春》一書［13］，由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃4味藥物組成，古往今來醫家對升降散的研究頗深［14］。

根據升降散化裁的調中升降散整方如下：僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、黃連、黃芩、紅參、芒硝、厚樸、枳實、甘草。方中僵蠶、蟬蛻用以宣發肺氣，肺氣得宣則肺水得利；芒硝、厚樸、枳實下氣除滿以調節下焦氣機；紅參以補中焦之氣，且可調節全身之氣機；黃連、黃芩清熱解毒，以解氣機逆亂之郁熱。整方精煉明確，臨床用于治療輕中度ARDS取得了良好的療效。本方可體現提壺揭蓋理論，上焦氣機在于宣發，宣發氣機得當，肺水才得以通利，同時加用泄腑藥物，以通下焦郁熱之邪，如此宣肺與調中通腑并用，宣發與肅降同調，上下升降，宣暢氣機，補氣泄腑，表里內外同治。《黃帝內經》有云“五臟六腑 皆令人咳，非獨肺也”［15］，因此全方重在調暢氣機，補益中焦，蕩滌邪濁，使肺氣宣發，中焦旺盛而腑氣通降，氣機調暢則諸病自消，乃專為氣機逆亂之ARDS而設。

4 結 語

ARDS是急危重癥中常見的疾病，中醫藥干預為ARDS治療提供了新的路徑。氣機逆亂在ARDS的發病中起到了重要作用，在此理論指導下組成調中升降散一方，臨床用于治療輕中度ARDS取得了良好的療效，為中醫藥治療ARDS提供了切入點，但其具體藥理機制尚未明確，有待于進一步研究。