從五臟論治帶下病

張心月1 張麗娟2

1．山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014；2．山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，山東 濟南 250014

“帶下”為中醫(yī)婦科病名，帶指白帶，白帶的量、色、質(zhì)、氣味發(fā)生異常，或伴全身、局部不適癥狀者，稱為“帶下病”[1]，本病體現(xiàn)在現(xiàn)代醫(yī)學的陰道炎、宮頸炎、盆腔炎性疾病、生殖器良性腫瘤、卵巢早衰、圍絕經(jīng)期綜合征等疾病引起的帶下增多或減少[2]。帶下病是女性的常見病，易反復發(fā)作，嚴重影響女性的身心健康。歷代醫(yī)家多認為帶下病的發(fā)生與脾虛濕盛密切相關(guān)，主張以健脾祛濕為主要治療手段，有效有不效，因其忽視了帶下病五臟皆致的病理基礎(chǔ)。筆者旨在為構(gòu)建帶下病五臟論治提供一定的理論基礎(chǔ)，現(xiàn)略述于下。

1 帶下病從五臟論治

1.1 心與帶下病 心主藏神，主司意識、思維、情志等精神活動[3]。《景岳全書·婦人規(guī)》云：“凡婦人淋帶，……總由命門不固。而不固之病，其因有六：蓋一以心旌之搖之也，心旌搖則命門應(yīng)，命門應(yīng)則失其所守，此由于不遂者也。”明確指出若心神恍惚不寧，心中有淫念邪思，則易擾動命門，致命門不固，帶下增多。又因《素問·評熱病論》曰：“胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中。”以胞脈屬心而絡(luò)于胞中，故心火盛于上，相火動于下，擾及胞中而發(fā)為帶下。臨床多表現(xiàn)為帶下增多，色黃明顯，甚至色赤，質(zhì)粘稠，如糨糊狀。在治療方面，《景岳全書·婦人規(guī)》亦有詳論：“心旌搖，心火不靜而帶下者，當先清火，宜朱砂安神丸、清心蓮子飲、直指固精丸之類主之。”明確提出，對于心神不寧、心火擾動相火導致的帶下病，治宜清心火、寧心神，可選用蓮子心、牡丹皮、赤芍、木通、麥冬清心涼血，配合苦參、車前子、茯苓等清熱利濕止帶[4]，方用清心蓮子飲。更要囑患者寧心靜欲，修身養(yǎng)性，則心思寧靜，心火得清，帶下自止。

1.2 肺與帶下病 肺主一身之氣，氣行則水行，為“水之上源”。《靈樞·五癃津液別》曰：“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補益腦髓，而下流于陰股。”明確指出生理性帶下屬于津液范疇。肺之功能正常，則宣發(fā)肅降協(xié)調(diào)，進而體內(nèi)水液輸布和排泄功能正常，濕邪即無從化生。有病理研究證明，肺的宣發(fā)肅降功能是否正常會對體內(nèi)水液代謝有直接影響[5]。另外，肺朝百脈，協(xié)助心行全身之血脈，因此與帶下緊密相關(guān)的沖任二脈與帶脈亦賴于肺之調(diào)和。若肺之功能失調(diào)可致沖任失調(diào)，帶脈失約，發(fā)為帶下病，可見帶下量多，色白，質(zhì)稀或稠。遂在治療上應(yīng)宣肺化氣，恢復肺宣發(fā)肅降之正常功能，肺氣得宣，則使得全身津液輸布正常，濕邪得祛，正如吳鞠通所說：“輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也。”當代名老中醫(yī)李重平教授常用杏仁、蘇葉等藥，即取其宣肺開郁之意，以治療帶下病。

1.3 肝與帶下病 《臨證指南醫(yī)案》云：“女子以肝為先天”，故從肝方面論治女子病尤為重要。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，氣為血之帥，肝的疏泄功能正常發(fā)揮，氣行則血行，氣血運行通暢，進而使水液代謝輸布正常，則濕邪無從化生。女子受先天特性及后天環(huán)境的影響，最易為情志所傷，致體內(nèi)氣機失調(diào)，肝失疏泄，則三焦氣機阻滯，氣血運行不暢，水濕內(nèi)停，帶下之病隨之而來，可見帶下量多，色白，質(zhì)稀如涕，無臭氣。肝氣郁結(jié)，下克脾土，使脾氣升提無力，水淫之邪積于下焦，可加重帶下病，正如《婦科玉尺·帶下論》中寫到的“婦人多郁，郁而傷肝，肝傷則脾受克，濕土下陷……而白物下流”。《傅青主女科·帶下》：“夫青帶乃肝經(jīng)之濕熱”，明確提出黏稠不斷、氣味腥臭的青帶是由肝經(jīng)濕熱所導致。另外，若肝陰不足，陰虛血涸，任脈不通，胞宮、陰道失于滋潤，則致帶下量少。故對于肝失疏泄所致帶下病，疏肝解郁是其治療大法，所謂疏肝即是使肝氣舒暢條達，肝氣得舒，氣機條達，則水濕之邪無所遁形，方用柴胡疏肝散加減，主藥可用柴胡、川芎、香附等；對于濕熱型帶下，則應(yīng)“解肝木之火，利膀胱之水，則青綠之帶病均去矣”，方用丹梔逍遙散加減，藥可用茵陳、梔子等；而對于肝陰不足所致的帶下病，應(yīng)以補肝陰，養(yǎng)任帶為主，方用一貫煎，可酌情加用芍藥、龜板等。另外，肝為剛臟，性惡抑郁，在臨床治療中應(yīng)謹記肝的特性，用藥宜柔和以緩其剛性，避免攻伐太過，至剛則易折。

1.4 脾與帶下病 脾為后天之本，氣血生化之源，《醫(yī)學啟源》：“脾者，土也……消磨五谷，寄在胸中，養(yǎng)于四旁”，指出脾主運化，負責把水谷精微、津液運化到人體的五臟六腑、四肢百骸等部位，從而使其發(fā)揮正常的生理功能，所以女子胞及其相關(guān)經(jīng)絡(luò)也不外乎此。因此，脾與女子病密不可分。《三因極一病證方論》首次明確提出帶下為濕的理論，傅山亦從病因角度提出“夫帶下俱是濕證”，后世醫(yī)家多贊同其觀點，主張帶下皆從濕論治。患者脾氣虧虛，運化功能失職，水濕內(nèi)停，損傷任帶二脈，導致任脈不固，帶脈失約，以致帶下[6]。此癥可見帶下量多，色白或微黃，質(zhì)稀薄，無臭氣。“濕”既是致病因素，又是病理產(chǎn)物。而在治療上，《傅青主女科》亦有明確記載：“治法宜大補脾胃之氣，……脾氣健而濕氣消，自無白帶之患矣。方用完帶湯……”，脾氣得補，運化功能如常，升提有力，則濕邪無以化生，帶下可愈。方藥可遵傅青主之完帶湯，選用人參、山藥、白術(shù)、蒼術(shù)等。

1.5 腎與帶下病 《景岳全書·婦人規(guī)》云：“蓋白帶出于胞中，精之余也。”明確指出帶下出自胞宮，由腎精所化[7]，經(jīng)由督脈溫煦，帶脈制約，下流成帶，潤滑如膏，充養(yǎng)陰竅，為女子正常生理不可或缺之物。帶下充盈，是人體陰液充盛的反應(yīng)。腎為封藏之本，水火之臟，相火歸于腎，藏于腎，可蒸騰氣化津液，通調(diào)三焦水道。若腎氣不足，封藏失職，三焦水道不通，則易致帶下病，癥見帶下量多，色白，質(zhì)稀如水，淋漓不斷，《女科秘要》亦指出：“婦人帶下一證，從腰間帶脈而來，故名曰帶。雖有赤白二色，終屬腎虛。”故應(yīng)培補腎氣，補其不足，方用大補元煎加菟絲子、芡實等。另外，若腎陰虧虛，腎精不足，則帶下無從化生，易致帶下過少，此時應(yīng)滋補腎陰，方用固陰煎加減，主藥用熟地黃、五味子、黃精等。但應(yīng)特別指出，除藥物治療外，平素尚需節(jié)欲以養(yǎng)生，方為治療帶下病之根本。

2 病案舉隅

患者張某，34歲，教師，2018年9月16日來診。患者自述近2年帶下量多，色白，質(zhì)清稀，無明顯腥臭味。月經(jīng)周期正常，經(jīng)量偏少，經(jīng)前乳房脹痛明顯。患者平素情緒不穩(wěn)定，雙目易干澀，乏力倦怠，時有頭暈，納一般，眠淺，小便調(diào)，大便不成形。脈弦，舌淡紅，苔薄白。婦科檢查：未觸及器質(zhì)性改變。辨證為肝氣郁結(jié)，下克脾土，脾運化失司而發(fā)為帶下；脾氣虛弱，氣血生化不足，故月經(jīng)量少；肝氣郁結(jié)，故情志抑郁；肝經(jīng)行于脅肋部，連于目系，上行出于額部，故乳脹，頭暈?zāi)繚黄⑻撝嘘柌徽瘢瑒t納差，便溏；氣虛無力升清則乏力；脈弦，舌淡紅，苔薄白均為肝郁之表現(xiàn)。故辨證屬肝郁脾虛，治以疏肝解郁、健脾益氣。處方：白術(shù)20 g，白芍15 g，香附15 g，柴胡10 g，陳皮15 g，防風6 g，木香10 g，砂仁10 g(后下)，茯苓20 g，山藥20 g，甘草10 g。服15劑后，帶下明顯減少。患者于半月后復診，共服藥30劑，帶下一病已愈。

按：傅氏言：“夫白帶乃濕盛而火衰，肝郁而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷，是以脾經(jīng)不守，不能化榮血以為經(jīng)水，反變成白滑之物。”患者平素情志抑郁，肝失調(diào)達，肝氣不舒，橫犯脾土，脾失健運，致肝脾同病。本方以完帶湯為基礎(chǔ)方，加柴胡疏肝散化裁而成。藥用香附、柴胡、防風疏肝理氣，升陽除濕；茯苓健脾止瀉；陳皮、白術(shù)健脾燥濕，行氣和胃；白芍柔肝止痛；木香、砂仁理氣健脾；山藥補脾和胃；甘草調(diào)和諸藥。諸藥配合，疏肝健脾，除濕止帶，則帶下可愈。

3 小結(jié)

古語有“十女九帶”之說，帶下病因其纏綿難愈，且易并發(fā)癥瘕、不孕癥等，成為困擾患者的難題，應(yīng)高度重視。人體是一個有機的整體，在生理上相互協(xié)調(diào)，病理上相互影響，五臟功能失常，均可導致帶下病，亦可影響他臟，致多臟同病，加重帶下。在臨床治療上，應(yīng)注重五臟的整體性，重視肝、脾、腎的基礎(chǔ)上，不能忽視心、肺對帶下的影響，方能徹底治愈。